Hipocalcemia, guia fisterra

Sesion por Isabel Romero Índice de contenidos ¿De qué hablamos? ¿Cuáles son las causas de hipocalcemia? ¿Con qué síntomas se presenta? ¿Qué proceso diagnóstico seguiremos? ¿Qué tratamiento seguiremos? ¿Cuál es la actitud a adoptar en casos particulares? Bibliografía Más en la red Autores

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¿De qué hablamos?

Hipocalcemia se define como la disminución de las concentraciones de calcio total por debajo de la cifra de referencia, que habitualmente es de 8,5 mg/dl. Antes de diagnosticar hipocalcemia debemos asegurarnos de la existencia de cifras normales de albúmina, ya que el descenso de 1 g/dl de albúmina se acompaña de un descenso de 0,8 mg/dl de calcio y tener en cuenta los valores de referencia del laboratorio (Calatayud Gutiérrez M, 2012).
 
Para evitar dudas podemos recurrir a las cifras de calcio iónico, que se consideran de hipocalcemia cuando son inferiores a 4,6 mg/dl.

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¿Cuáles son las causas de hipocalcemia?

La hipocalcemia puede producirse por secreción insuficiente de PTH (como ocurre en el hipoparatiroidismo) o por otras causas, en cuyo caso se producirá un aumento compensador de PTH. Esto divide las causas de hipocalcemia en aquellas con PTH baja o elevada (Calatayud Gutiérrez M, 2012; Goltzman D, 2015):

Tabla 1. Etiología de hipocalcemia.
PTH baja	Idiopático.	Síndrome poliglandular autoinmune. Candidiasis mucocutánea. Hipoparatiroidismo familiar aislado.
	Destrucción de la glándula paratiroides.	Postquirúrgica. Autoinmune.
	Magnesio.	Hipomagnesemia. Hipermagnesemia.
	Desarrollo glandular anormal.
	Alteraciones en la regulación de la producción y secreción de PTH.
PTH elevada	Resistencia ósea a PTH.	Pseudohipoparatiroidismo (PHP). Hipomagnesemia. Insuficiencia renal.
	Déficit de vit D.	Hábitos de vida.	Dieta insuficiente. Exposición solar insuficiente.
		Enfermedades de aparato digestivo.	Síndrome de malabsorción intestinal. Cirugía de tracto digestivo superior. Enfermedad hepatobiliar.
		Enfermedades aparato urinario.	Insuficiencia renal. Síndrome nefrótico.
		Fármacos.	Anticonvulsivantes.
		Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I.
		Resistencia a la acción de la vit D.	Raquitismo dependiente de vit D tipo II. Raquitismo resistente a vit D.
	Hiperfosfatemia.	Insuficiencia renal. Administración de fosfato (intravenoso o enemas). Rabdomiólisis. Síndrome de lisis tumoral.
	Metástasis osteoblásticas.	Cáncer de mama. Cáncer de próstata.
	Pancreatitis aguda.
	Enfermos críticos.	Sepsis. Grandes quemados. Rabdomiolisis.
	Fármacos.	EDTA. Sangre con citrato. Lactato. Foscarnet. Heparina. Glucagón. Protamina, etc.
	Síndrome de hueso hambriento.
Otras causas.

Hipoparatiroidismo

Anticonceptivos hormonales: Selección adecuada

Puntos clave:

La demanda de anticoncepción requiere dar información precisa, objetiva y actualizada de todos los métodos para facilitar la libre elección.

La eficacia de un método anticonceptivo depende no solo de la eficacia del método en sí mismo sino también de su uso sistemático y correcto.

Para prescribir AH es necesario hacerER:

• Anamnesis detallada
• Exploración básica:
  •   Toma de presión arterial
  •   Cálculo del Índice de Masa Corporal
• Con estos datos valorar los criterios de selección de la OMS

En mujeres con factores de riesgo cardiovascular los AHC están contraindicados, siendo los AHP los de elección.

El AHC de elección es el que contenga la dosis más baja eficaz de estrógeno y un progestágeno de segunda generación:  Etinilestradiol (dosis ≤35 mcg) y levonorgestrel (1ª elección).

Los AHP se recomendaban como alternativa a los AHC cuando los estrógenos estaban contraindicados y en la lactancia; pero, actualmente se seleccionan a igual nivel que los AHC si se adaptan mejor a las necesidades de la mujer, se desean efectos beneficios adicionales o un método reversible de larga duración.

El principal problema de los AHP es la alteración del patrón de sangrado menstrual (causa habitual de abandono del método).

La anticoncepción de urgencia está indicada para evitar el embarazo tras un coito no protegido. La alternativa más utilizada en nuestro medio es la vía oral: 

• Levonorgestrel, 1500 mcg (hasta 72 horas) o
• Acetato de ulipristal, 30 mg (hasta 120 horas).

También se puede insertar un DIU de cobre (hasta 120 horas).

Criterios de derivacion en HBP para AP 3.0

En nigún estudio los agentes fitoterapéuticos han demostrado reducir significativamente el tamaño de la próstata, la obstrucción del tracto urinario inferior o modificar la progresión de la enfermedad.

Documento completo


Es imprescindible  en al valoracion del paciente con sospecha de HBP:

• Edad
• Antecedentes familiares de CA de prostata
• IPSS puntuacion total :

1 a 7 = Sintomatología leve
8 a 19 = Sintomatología moderada
20 a 35 = Sintomatología grave

• Tacto rectal imprescindible
• PSA

Existe relación significativa entre el PSA y el volumen prostático 6,8 , remarcando la importancia de este parámetro como eficaz marcador de crecimiento prostático. 

Como umbrales de valores de PSA para detectar volúmenes prostáticos superiores a 30 cc en relación a la edad se proponen estos valores:

a) ≥1,4 ng/ml en hombres de 50-59 años.

b) ≥1,5 ng/ml en hombres de 60-69 años.

c) ≥1,7 ng/ml en hombres de 70-79 años.

No existe un umbral de PSA que descarte con seguridad la presencia de un cáncer de próstata. Las cifras de PSA consideradas de normalidad, según consenso, varían con la edad. A partir de los 60 años de edad se consideran valores de normalidad un PSA<4ng/ml 10 aunque hasta un 25 % de los hombres que se diagnostican de cáncer de próstata pueden tener valores de PSA<4ng/ml 10 . Igualmente un nivel más alto de PSA no confirma la presencia de cáncer:

• Un tercio de los varones con cifras de PSA entre 4 y 10 ng/ml, tienen resultados positivos en la biopsia para cáncer de próstata.

• Más del 25% de los varones con HBP presentan cifras de PSA >4 ng/ml por el volumen glandular aumentado.

• Los varones de edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más altos que los hombres más jóvenes .

Valor de PSA>10 ng/ml confirmado, obliga a la remisión a urología para la realización de una biopsia guiada por ecografía .

Determinación PSA

(Tacto rectal no sospechoso)

• Valor PSA entre 4-10 ng/ml confirmado. Se aconseja recurrir a otras determinaciones que aumenten la sensibilidad del PSA para el diagnóstico de cáncer de próstata. Este comité científico recomienda la determinación de PSA libre y el caculo del cociente PSA libre/ PSA total. 

Un cociente <20% es sugestivo de cáncer de próstata 

>20% de HBP. En el caso de PSA libre <20%, se recomienda la remisión a urología para valorar la realización de una biopsia.

Tratamiento empirico de las infecciones genitourinarias y ETS

Guia terapeutica antimicrobiana del area de Aljarafe 3 edicion.
Sesión clínica por Maria Teresa Fernández

Copiado de Fisterra

Índice de contenidos Infección urinaria en la mujer Infección urinaria en el hombre Vaginitis Uretritis y Cervicitis Úlceras genitales Orquiepididimitis aguda Autores Infección urinaria en la mujer  Tabla 1. Infección urinaria en la mujer Etiología (%) Escherichia coli (70), Klebsiella spp. (10), Proteus spp.(5), Enterococcuss spp. (5), Streptococcus agalactiae (2),Staphylococcus saprofiticus (2), Pseudomonas spp. (1). Polibacteriana (<3). Tratamiento Actitud terapéutica La infección polibacteriana suele darse en mujeres con sonda permanente o alteraciones de la vía urinaria. Cistitis aguda: Se recomienda la pauta corta de antibióticos de 3 a 5 días ya que el porcentaje de curaciones es el mismo que se consigue con pautas de 7 a 10 días, sin aumentar las recurrencias y con menos efectos secundarios. Si persisten los síntomas se sospechará resistencia bacteriana y se tendrá que realizar urinocultivo. Si la paciente permanece asintomática tras el tratamiento no es necesario realizar urinocultivo. Si no es así, se hará urinocultivo y si es positivo se realizará tratamiento durante 10 a 14 días. Si no es positivo, debe establecerse la posibilidad de que padezca una uretritis por Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum o gonococo. Reinfecciones: a) mujeres postmenopáusicas, está indicado elEstradiol tópico; b) mujeres jóvenes con diafragma o espermicidas vaginales deberán cambiar de método anticonceptivo; c) relación con el coito, se aconseja micción después del mismo. En mujeres con infecciones urinarias recurrentes, la utilización del jugo de arándanos puede reducir el número de infecciones urinarias sintomáticas durante 1 año. Pielonefritis no complicadas: Tratamiento antibiótico entre 10-14 días. Medidas generales con antitérmicos e hidratación. Cistitis aguda en la mujer gestante: Requiere urinocultivo previo al tratamiento antibiótico. Tanto la cistitis como la bacteriuria asintomática se tratan de la misma forma, y debe guiarse por el antibiograma. Antibiótico y Posología Cistitis De elección a,b Fosfomicina trometamol c. 3 g, dosis única. Alternativa Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas,po, 5 días. Ó Cefuroxima axetilo. 250-500 mg/12 horas, po, 5 días. Ó Nitrofurantoína d. 100 mg/6 horas, po, 7 días. Ó Norfloxacino d. 400 mg/12 horas, po, 3 días. U Ofloxacino d. 200 mg/12 horas, po, 3 días. Ó Ciprofloxacino d. 250-500 mg/12 horas, po, 3 días. Cistitis: recaída Tratamiento según antibiograma, de 2 a 6 semanas Cistitis: reinfección <3 episodios / año: igual que cistitis. ≥3 episodios / año: (estudiar factores predisponentes) Relación con el coito: profilaxis postcoital con dosis única de Cotrimoxazol 160/80 mg ó Nitrofurantoína 50-100 mg ó Norfloxacino 400 mg ó Cefalexina 250 mg. Sin relación con el coito: pauta de antibiótico de 14 días y seguir con una dosis nocturna durante 6 meses: Cotrimoxazol 400/80 mg ó Nitrofurantoína 50-100 mg ó Norfloxacino 200 mg ó Cefalexina 250 mg. Pielonefritis no complicada e,f De elección Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, po, 10-14 días. Ó Cefuroxima axetilo. 500 mg/12 horas, po, 10-14 días. Alternativa Norfloxacino d. 400 mg/12 horas, po, 10-14 días. U Ofloxacino d. 200 mg/12 horas, po, 10-14 días. Ó Ciprofloxacino d. 500 mg/12 horas, po, 10-14 días. Ó Cefomicida. 1 g/24 horas, im, 10-14 días. Ó Cotrimoxazol d. 160/800 mg/12 horas, po, 10-14 días. Cistitis aguda en la mujer gestante g De elección Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, po, 7 días. Ó Cefuroxima axetilo. 250 mg/12 horas, po, 7 días. Ó Nitrofurantoína h. 100 mg/6 horas, po, 7 días. Alternativa Fosfomicina trometamol i. 3 g monodosis Comentarios El antibiótico de elección está supeditado al perfil local de resistencias de E. coli. En España, la prevalencia de cepas de E. coli resistente a Trimetroprim-Sulfametoxazol o a Quinolonas de segunda generación es alta. Si sospecha de pielonefritis subclínica realizar urinocultivo y seguir pautas de 7 a 10 días. En >65 años: 2 dosis separadas por 3 días (días 1 y 4). Alérgicas a β-lactámicos. Si no existe franca mejoría a las 48-72 horas de tratamiento remitir al hospital. Urinocultivo a los 7 días postratamiento. Si es positivo realizar estudio urológico; si es el mismo germen prolongar el tratamiento por 4-6 semanas; si es otro germen, tratamiento como reinfección. Amoxicilina (500 mg/8 horas, po, 7 días) aparece en las principales guías como el primer antibiótico de elección, sin embargo las resistencias >20% del E. coli desaconsejan su uso. Urinocultivo de control a la semana de finalizar el tratamiento; si es negativo, control cada 4-6 semanas hasta el parto; si es positivo, realizar tratamiento y una vez esterilizada la orina valorar profilaxis con dosis nocturna de Nitrofurantoína 50 mg ó Cefalexina 125-250 mg ó Cefuroxima axetilo 250 mg. Evitar primer trimestre y últimas semanas del embarazo. Poca experiencia. Referencias Andreu A, Planells I; Grupo Cooperativo Español para el Estudio de la Sensibilidad Antimicrobiana de los Patógenos Urinario. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc). 2008;130:481-6 [Resumen comentado] Hooton TM, Stamm WE. Acute cytitis in women. UptoDate 2009 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.uptodate.com  [Entrar] Hooton TM, Stamm WE. Clinical manifestations; diagnosis; and treatment of acute pyelonephritis. UptoDate 2009 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.uptodate.com  [Entrar]  Hooton TM, Stamm WE. Recurrent urinary tract infection in women. UptoDate 2009 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.uptodate.com  [Entrar]  Jepson RG, Craig JC. Arándanos para la prevención de infecciones urinarias; 2007 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: Disponible en: www.update-software.com  (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Resumen] Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008 Mar. 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 91) [acceso 7/1/2010]. [NGC] Viana Zulaica C, Molina Poch F, Díez Vázquez M, Castro Arza P.Infección de vías urinarias en el adulto. Fisterra.com; 2009 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.fisterra.com  [Entrar]

Infecciones en piel y partes blandas

Sesion clínica por Manuela Diaz