Tratamiento empirico de las infecciones genitourinarias y ETS

Guia terapeutica antimicrobiana del area de Aljarafe 3 edicion.
Sesión clínica por Maria Teresa Fernández

Copiado de Fisterra

Índice de contenidos Infección urinaria en la mujer Infección urinaria en el hombre Vaginitis Uretritis y Cervicitis Úlceras genitales Orquiepididimitis aguda Autores Infección urinaria en la mujer  Tabla 1. Infección urinaria en la mujer Etiología (%) Escherichia coli (70), Klebsiella spp. (10), Proteus spp.(5), Enterococcuss spp. (5), Streptococcus agalactiae (2),Staphylococcus saprofiticus (2), Pseudomonas spp. (1). Polibacteriana (<3). Tratamiento Actitud terapéutica La infección polibacteriana suele darse en mujeres con sonda permanente o alteraciones de la vía urinaria. Cistitis aguda: Se recomienda la pauta corta de antibióticos de 3 a 5 días ya que el porcentaje de curaciones es el mismo que se consigue con pautas de 7 a 10 días, sin aumentar las recurrencias y con menos efectos secundarios. Si persisten los síntomas se sospechará resistencia bacteriana y se tendrá que realizar urinocultivo. Si la paciente permanece asintomática tras el tratamiento no es necesario realizar urinocultivo. Si no es así, se hará urinocultivo y si es positivo se realizará tratamiento durante 10 a 14 días. Si no es positivo, debe establecerse la posibilidad de que padezca una uretritis por Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum o gonococo. Reinfecciones: a) mujeres postmenopáusicas, está indicado elEstradiol tópico; b) mujeres jóvenes con diafragma o espermicidas vaginales deberán cambiar de método anticonceptivo; c) relación con el coito, se aconseja micción después del mismo. En mujeres con infecciones urinarias recurrentes, la utilización del jugo de arándanos puede reducir el número de infecciones urinarias sintomáticas durante 1 año. Pielonefritis no complicadas: Tratamiento antibiótico entre 10-14 días. Medidas generales con antitérmicos e hidratación. Cistitis aguda en la mujer gestante: Requiere urinocultivo previo al tratamiento antibiótico. Tanto la cistitis como la bacteriuria asintomática se tratan de la misma forma, y debe guiarse por el antibiograma. Antibiótico y Posología Cistitis De elección a,b Fosfomicina trometamol c. 3 g, dosis única. Alternativa Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas,po, 5 días. Ó Cefuroxima axetilo. 250-500 mg/12 horas, po, 5 días. Ó Nitrofurantoína d. 100 mg/6 horas, po, 7 días. Ó Norfloxacino d. 400 mg/12 horas, po, 3 días. U Ofloxacino d. 200 mg/12 horas, po, 3 días. Ó Ciprofloxacino d. 250-500 mg/12 horas, po, 3 días. Cistitis: recaída Tratamiento según antibiograma, de 2 a 6 semanas Cistitis: reinfección <3 episodios / año: igual que cistitis. ≥3 episodios / año: (estudiar factores predisponentes) Relación con el coito: profilaxis postcoital con dosis única de Cotrimoxazol 160/80 mg ó Nitrofurantoína 50-100 mg ó Norfloxacino 400 mg ó Cefalexina 250 mg. Sin relación con el coito: pauta de antibiótico de 14 días y seguir con una dosis nocturna durante 6 meses: Cotrimoxazol 400/80 mg ó Nitrofurantoína 50-100 mg ó Norfloxacino 200 mg ó Cefalexina 250 mg. Pielonefritis no complicada e,f De elección Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, po, 10-14 días. Ó Cefuroxima axetilo. 500 mg/12 horas, po, 10-14 días. Alternativa Norfloxacino d. 400 mg/12 horas, po, 10-14 días. U Ofloxacino d. 200 mg/12 horas, po, 10-14 días. Ó Ciprofloxacino d. 500 mg/12 horas, po, 10-14 días. Ó Cefomicida. 1 g/24 horas, im, 10-14 días. Ó Cotrimoxazol d. 160/800 mg/12 horas, po, 10-14 días. Cistitis aguda en la mujer gestante g De elección Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, po, 7 días. Ó Cefuroxima axetilo. 250 mg/12 horas, po, 7 días. Ó Nitrofurantoína h. 100 mg/6 horas, po, 7 días. Alternativa Fosfomicina trometamol i. 3 g monodosis Comentarios El antibiótico de elección está supeditado al perfil local de resistencias de E. coli. En España, la prevalencia de cepas de E. coli resistente a Trimetroprim-Sulfametoxazol o a Quinolonas de segunda generación es alta. Si sospecha de pielonefritis subclínica realizar urinocultivo y seguir pautas de 7 a 10 días. En >65 años: 2 dosis separadas por 3 días (días 1 y 4). Alérgicas a β-lactámicos. Si no existe franca mejoría a las 48-72 horas de tratamiento remitir al hospital. Urinocultivo a los 7 días postratamiento. Si es positivo realizar estudio urológico; si es el mismo germen prolongar el tratamiento por 4-6 semanas; si es otro germen, tratamiento como reinfección. Amoxicilina (500 mg/8 horas, po, 7 días) aparece en las principales guías como el primer antibiótico de elección, sin embargo las resistencias >20% del E. coli desaconsejan su uso. Urinocultivo de control a la semana de finalizar el tratamiento; si es negativo, control cada 4-6 semanas hasta el parto; si es positivo, realizar tratamiento y una vez esterilizada la orina valorar profilaxis con dosis nocturna de Nitrofurantoína 50 mg ó Cefalexina 125-250 mg ó Cefuroxima axetilo 250 mg. Evitar primer trimestre y últimas semanas del embarazo. Poca experiencia. Referencias Andreu A, Planells I; Grupo Cooperativo Español para el Estudio de la Sensibilidad Antimicrobiana de los Patógenos Urinario. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc). 2008;130:481-6 [Resumen comentado] Hooton TM, Stamm WE. Acute cytitis in women. UptoDate 2009 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.uptodate.com  [Entrar] Hooton TM, Stamm WE. Clinical manifestations; diagnosis; and treatment of acute pyelonephritis. UptoDate 2009 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.uptodate.com  [Entrar]  Hooton TM, Stamm WE. Recurrent urinary tract infection in women. UptoDate 2009 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.uptodate.com  [Entrar]  Jepson RG, Craig JC. Arándanos para la prevención de infecciones urinarias; 2007 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: Disponible en: www.update-software.com  (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Resumen] Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008 Mar. 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 91) [acceso 7/1/2010]. [NGC] Viana Zulaica C, Molina Poch F, Díez Vázquez M, Castro Arza P.Infección de vías urinarias en el adulto. Fisterra.com; 2009 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.fisterra.com  [Entrar] subir Infección urinaria en el hombre  Tabla 2. Infección urinaria en el hombre. Etiología (%) Cistitis y pielonefritis. Escherichia coli (55), Klebsiella spp. (10),Enterococcuss spp. (10), Pseudomonas spp. (10), Proteus spp. (5), otras enterobacterias (10). Polibacteriana (<1). Prostatitis agudas no complicadas. Escherichia coli (95), otros (<5). Tratamiento Actitud terapéutica Cistitis aguda: Se consideran complicadas; sospechar siempre pielonefritis subclínica o afectación renal complicada, por lo que hay que hacer urinocultivo pre- y postratamiento. Las pautas cortas están contraindicadas. La recaída o infección recurrente indica infección crónica de la próstata o anomalías funcionales o anatómicas de la vía urinaria; requieren tratamiento durante 4-6 semanas y consulta al urólogo. El 50% de los varones con infección recurrente y el 90% de los que tienen fiebre tienen afectación de la próstata que puede evolucionar a absceso de próstata o a prostatitis bacteriana crónica. Realizar estudio urológico tras el segundo episodio documentado de infección urinaria. Prostatitis agudas no complicadas: Tratamiento ambulatorio si el paciente no está tóxico, <65 años y no inmunodepresión, de lo contrario ingreso hospitalario. Urinocultivo y tratamiento antibiótico precoz para evitar complicaciones ya que se trata de una enfermedad grave. Medidas generales: reposo, hidratación, antipiréticos, analgésicos y laxantes. Prostatitis crónicas: Para diagnostico de certeza: urinocultivo de orina fraccionada y comparación con cultivo de semen. Paciente sondado: La bacteriuria asintomática no hay que tratarla con antibióticos. Tratamiento ambulatorio: cambio de la sonda urinaria, urinocultivo y antibiograma. Profilaxis antibiótica sólo en el cambio de sonda en pacientes neutropénicos, inmunodeprimidos, con factores de riesgo de endocarditis bacteriana ó uropatía obstructiva. Remitir al hospital si signos de gravedad. Antibiótico y Posología Cistitis De elección a Amoxicilina-clavulánico: 500/125 mg/8 horas, po, 14 días ó Cefuroxima axetilo. 250-500 mg/12 horas, po, 14 días. Alternativa a 1ª Norfloxacino: 400 mg/12 horas, po, 14 días U Ofloxacino. 200 mg/12 horas, po, 14 días. O Ciprofloxacino. 250-500 mg/12 horas, po, 14 días. 2ª Cotrimoxazol. 160/800 mg/12 horas, po, 14 días. 3ª Nitrofurantoína b,c. 100 mg/6 horas, po, 14 días. Pielonefritis Remisión al hospital. Prostatitis agudas no complicadas De elección d,e Ciprofloxacino. 500 mg/12 horas, po, 28 días U Ofloxacino. 200 mg/12 horas,  po, 28 días. Alternativa f Cotrimoxazol. 160/800 mg/12 horas, po, 28 días. Prostatitis agudas complicadas Remisión al hospital Prostatitis crónica De elección e,g Ciprofloxacino. 500 mg/12 horas, po, 28 días. Ó Ofloxacino. 200 mg/12 horas, po, 28 días. Ó Norfloxacino. 400 mg/12 horas, po, 28 días. Alternativa f Cotrimoxazol. 320/1600 mg/12 horas, po, 28 días. Ó Minociclina. 100 mg/12 horas, po, 28 días. Paciente sondado De elección Ciprofloxacino. 500 mg/12 horas, po, 10 a 14 días. U Ofloxacino. 200 mg/12 horas, po, 10 a 14 días. Ó Norfloxacino. 400 mg/12 horas, po, 10 a 14 días. Ó Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, po, 10 a 14 días. Ó Cefuroxima axetilo. 500 mg/12 horas, po, 10 a 14 días. Alternativa Gentamicina. 160-240 mg /24 horas, im o iv, 10 a 14 días. Comentarios El antimicrobiano de elección está supeditado al perfil local de resistencias de E. coli. En España, la prevalencia de cepas de E. coli resistente aCotrimoxazol o a Quinolonas es alta. No indicada en caso de sospecha de Proteus spp. y Pseudomona aeruginosa. Si aclaración de creatinina <50 mL/min, no es eficaz por que se excreta en cantidades insuficientes por orina. Algunas guías recomiendan tratamiento secuencial:Gentamicina 160-240 mg /24 horas, 3 días, seguido de una Quinolona durante 4 semanas. Según resultado de antibiograma. No tolerancia o alergia a quinolonas. No hay evidencias de que tratamientos >28 días tengan una mayor eficacia. Referencias Andreu A, Planells I; Grupo Cooperativo Español para el Estudio de la Sensibilidad Antimicrobiana de los Patógenos Urinario. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc). 2008;130:481-6 [PMID: 18423165] Catheter-associated UTIs. En: Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Lobel B, Naber KG, Palou J, Tenke P. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2008 Mar. p. 70-1. [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.uroweb.org  [Entrar]  Hervás Angulo A, Forcén Alonso T. Prostatitis. Fisterra.com; 2009 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.fisterra.com  [Entrar] Meyrier A, Fekete T. Acute and chronic bacterial prostatitis, 2009. UpToDate (version 16.3). Disponible en: www.uptodate.com  [Entrar] SIGN. Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. A national clinical guideline Guideline. No. 88. 2006 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.sign.ac.uk  [Entrar] Uncomplicated urinary tract infections in adult. In: Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Lobel B, Naber KG, Palou J, Tenke P. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2008 Mar. p.11-40 [NGC] Viana Zulaica C, Molina Poch F, Díez Vázquez M, Castro Arza P.Infección de vías urinarias en el adulto. Fisterra.com; 2009 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.fisterra.com  [Entrar] subir Vaginitis  Tabla 3. Vaginitis. Etiología (%) Fúngica (30): Candida spp., especialmente C. albicans. Parasitaria (<10): Trichomonas vaginalis. Infección polimicrobiana con participación de flora bacteriana aerobia (Gardnerella vaginalis, Micoplasmas urogenitales) y flora bacteriana anaerobia (Mobiluncus, Prevotella, Bacterioides,…) (40-50). Tratamiento Actitud terapéutica El tratamiento empírico se basa en la medición del pH vaginal y las características del flujo. Candida: prurito, flujo mínimo, blanco y grumoso, pH <4,5. Trichomonas: flujo abundante, amarillento, espumoso y maloliente, pH >4.5.  Gardnerella: flujo moderado, blanco-grisáceo, con olor a pescado (prueba del KOH+), pH >4,5; escasos leucocitos y presencia de células clave en el examen microscópico en fresco. Vaginitis Fúngica Dar tratamiento si presenta clínica. No hay diferencias de eficacia en el tratamiento antifúngico oral o vaginal. Pacientes con episodios infrecuentes o de severidad leve o moderada se recomiendan tratamientos tópicos en monodosis progresivamente crecientes. En infecciones recurrentes usar tratamientos sistémicos. El 20% de pacientes con infección recurrente tiene infección por Candida no albicans y es conveniente practicar un cultivo para confirmar el diagnóstico etiológico e identificar la especie de Candida. Vaginitis por Tricomonas En vaginosis por Trichomonas hay que tratar a la pareja y recomendar la abstinencia sexual hasta 48 horas después de finalizar el tratamiento. Vaginitis bacteriana Pacientes asintomáticas, se dará tratamiento a las mujeres embarazadas y aquellas que tengan que someterse a instrumentación urogenital. Antibiótico y Posología Vaginitis Fúngica De elección No complicada: Clotrimazol 500 mg, dosis única, óvulo vaginal Ó Fluconazol. 150 mg, dosis única, po. Complicada: Clotrimazol 2%, 5 g, crema vaginal, 7-14 noches ó 100 mg/12 horas, óvulo vaginal, 3 noches ó 100 mg, óvulo vaginal, 7 noches. Ó Fluconazol.150 mg, po, repetida a los 3 días. Recurrente a: tratamiento del episodio seguido de tratamiento supresivo: Clotrimazol 2%, 5 g, crema vaginal, 7-14 noches seguido de Clotrimazol 500 mg, óvulo vaginal, 1 vez/semana, 6 meses Ó Fluconazol 150 mg, po, repetida a los 3 días, seguido por Fluconazol 150 mg, po,1 vez/semana, 6 meses. Embarazo: Clotrimazol. 100 mg, óvulo vaginal, 7 noches. Vaginitis por Trichomonas De elección Metronidazol. 2g, dosis única, po.  Embarazo: Metronidazol. 500 mg/12 horas, po, 7 días Alternativa Metronidazol b. 500 mg/12 horas, po, 7 días. Vaginitis bacteriana c De elección Metronidazol gel 0,75%. 5g/12 horas, vaginal, 5 días ó 500 mg/12 horas, po, 7 días. Ó Clindamicina crema 2%. 5g/24 horas, vaginal, 7 noches. Embarazo: Metronidazol. 500 mg/12 horas, po, 7 días Ó Clindamicina. 300 mg/12 horas, po, 7 días. Alternativa Clindamicina. 300 mg/12 horas, po, 7 días ó 100 mg, óvulos vaginal, 3 noches Comentarios En infección por Candida no albicans administrar ácido bórico 600 mg, cápsula de gelatina intravaginal, 14 noches. Recurrencias. Por el elevado riesgo de recurrencias no se recomienda la utilización de Metronidazol 2g, po, en monodosis. Referencias Clinical Effectiveness Group, British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). United Kingdom national guideline on the management of trichomonas vaginalis. London (UK): British Association for Sexual Health and HIV (BASHH); 2007 [acceso 7/1/2010] [NGC] Forna F, Gülmezoglu AM. Intervenciones para el tratamiento de la tricomoniasis en mujeres; 2003 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: www.update-software.com  (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Resumen] López Alvarez XL, Martínez Vidal A, Blanco López MA, García Seijo P, López González A. Vulvovaginitis. Fisterra.com; 2008 [acceso 7/1/2009]. Disponible en: www.fisterra.com [Entrar] National Guideline for the Management of Bacterial Vaginosis. Clinical Effectiveness Group British Association for Sexual Health and HIV. 2006 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.bashh.org  [Entrar] Nurbhai M, Grimshaw J, Watson M, Bond CM, Mollison J, Ludbrook A. Tratamiento antimicótico con triazol e imidazol oral versus intravaginal para la candidiasis (muguet) vulvovaginal no complicada; 2007 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) [Resumen] Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, Edwards JE Jr et al. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009 1;48(5):503-35 [PMID: 19191635] Sobel JD. Candida vulvovaginitis. UptoDate 2009 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.uptodate.com  [Entrar] subir Uretritis y Cervicitis  Tabla 4. Uretritis y Cervicitis. Etiología (%) Gonocócica (Neisseria gonorrhoeae). No gonocócica (Chlamydia trachomatis serotipos D-K, Micoplasmas urogenitales, otras). Mixtas (30-50). Tratamiento Actitud terapéutica El tratamiento está dirigido a las de etiología mixta. Antes de iniciar tratamiento, tomar muestra para cultivo. Solicitar serología luética por la elevada frecuencia de coinfección y evaluación completa de otras enfermedades de transmisión sexual. Se tratará siempre a la pareja sexual esté o no sintomático. Se realizará seguimiento del paciente para control del cumplimiento y contrastar resultados del cultivo. Si tras dos ciclos de tratamiento antibiótico presenta recurrencias, realizar cultivo de la secreción uretral para Virus Herpes Simple y Trichomonas. Debido a un aumento de resistencias del gonococo a las quinolonas, se desaconseja su uso en áreas con elevadas tasas de resistencia. Antibiótico y Posología De elección Ceftriaxona. 125-250 mg, dosis única, im. + Doxiciclina. 100 mg/12 horas, po, 7 días. Embarazo: Ceftriaxona. 250 mg, dosis única, im. + Azitromicina a,b. 1g, dosis única, po. Alternativas A la Ceftriaxona: Cefixima. 400 mg, dosis única, po. Cefuroxima axetilo. 1g, dosis única, po. Ciprofloxacino c. 500 mg, dosis única, po. Ofloxacino. 400 mg, dosis única, po. Norfloxacino. 800 mg, dosis única, po. Espectinomicina c. 2 g, dosis única, im. A la Doxiciclina: Azitromicinaa. 1g, dosis única, po. Ofloxacino. 300 mg/12, po, 7 días. Comentarios El único antibiótico que se ha mostrado eficaz frente a los dos agentes etiológicos más frecuentes de la uretritris (Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis). Poca experiencia en la mujer embarazada. No son eficaces en el tratamiento de las laringitis urogenitales postrelación, donde se aconsejaCeftriaxona (125-250 mg, dosis única, im). Referencias California STD Treatment Guidelines Table For Adults & Adolescents 2007. California STD/HIV Prevention Training Center; 2007 [acceso 7/1/2010]. California Gonorrhea Treatment Guidelines. California Sexually Transmitted Diseases (STD) Controllers Association. California Sexually Transmitted Diseases (STD) Controllers Association [acceso 7/1/2010]; 2007. Disponible en: www.cdph.ca.gov [Entrar] Recommendation on empirical antibiotic treatment of non-complicated urethritis and cervicitis. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Nov.2008 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.afssaps.fr   Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of genital chlamydia trachomatis infection. Guideline No. 109 March 2009 [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.sign.ac.uk  [Entrar]  Urethritis. En: Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Lobel B, Naber KG, Palou J, Tenke P. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2008 Mar. p. 77-8. [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.uroweb.org [Entrar] subir Úlceras genitales  Tabla 5. Úlceras genitales. Etiología (%) Sífilis (Treponema pallidum). Herpes genital (Virus del herpes simple tipo 1 y 2). Chancro blando (Haemophilus ducreyi).Granuloma inguinal (Klebsiella granulomatis). Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2, L3). Tratamiento Actitud terapéutica Sífilis: Sólo la primoinfección entra en el diagnóstico diferencial de las úlceras genitales. Antes de iniciar el tratamiento solicitar cultivo bacteriano, serología luética y evaluación completa de otras enfermedades de transmisión sexual, incluido VIH. En la sífilis latente tardía descartar afectación del sistema nervioso central antes de iniciar tratamiento, aunque no se observen manifestaciones clínicas. Las parejas sexuales de los últimos 90 días deben considerarse infectados e incluso si son seronegativos. Herpes genital: Causa más frecuente de úlceras genitales.. Aconsejar el uso de preservativo en las relaciones sexuales. Los antivíricos tópicos no son efectivos. Dar tratamiento adyuvante con baños salinos, analgésicos orales. Si hay mucho dolor se puede administrar lidocaína al 5% tópica. Embarazo: El Aciclovir no está autorizado para su uso en el embarazo, sin embargo existe una amplia experiencia clínica que avala su seguridad y está indicado en la primoinfección y en el recurrente. La cesárea se reserva para los casos en los que existe lesiones genitales en la madre en el momento del parto o primoinfección en el mes previo al parto. Chancro blando: Antes de iniciar el tratamiento solicitar cultivo bacteriano, serología luética y evaluación completa de otras enfermedades de transmisión sexual, incluido VIH. Si inicialmente la serología luética y VIH fueron negativos, repetirlos a los 3 meses. La serología luética se repetirá un mes después de la cicatrización. Deben ser tratadas con terapia estándar las parejas sexuales y los pacientes asintomáticos. Las adenopatías fluctuantes deben ser drenadas. Granuloma inguinal: El diagnóstico se basa en la demostración de los cuerpos de Donovan tras examen histológico de la lesión. Antes de iniciar el tratamiento solicitar cultivo y serología luética y evaluación completa de otras enfermedades de transmisión sexual, incluido VIH. Estudiar las parejas sexuales de los 60 días previos. No hay indicación clara de tratar a las parejas si no hay síntomas. Linfogranuloma venéreo: Estudiar las parejas sexuales de los 60 días previos y tratarlas con el tratamiento estándar de la infección por clamidia:Doxiciclina. 100 mg/12 horas, po, 7 días ó Azitromicina. 1g, dosis única, po. Deben drenarse los bubones que fluctúen mediante cirugía o punción aspirativa. Antibiótico y Posología Sífilis a De elección Penicilina benzatina G. 2.400.000 UI, dosis única, im. Alternativas 1ª. Doxiciclina b. 100 mg/12 horas, po, 14 días. Ó Ceftriaxona. 1g /d, im, 10 días. 2ª. Azitromicina b. 2g, dos dosis separadas por 1 semana, po. Herpes genital De elección Primer episodio: Aciclovir c,d. 400 mg/8 horas, po, 5 días. Recurrencia e: Aciclovir. 800 mg/12 horas, po, 5 días. Ó Aciclovir. 800 mg/8 horas, po, 2 días. Embarazo: Aciclovir 400 mg/8 horas, po, 10 días seguido de la misma pauta desde la semana 36 hasta el parto. Alternativa Primer episodio: Famciclovir c. 250 mg/8 horas, po, 5 días. Ó Valaciclovir c. 1g /12 horas, po, 5 días. Recurrencia e: Famciclovir. 125 mg/12 horas, po, 5 días. Ó Famciclovir. 1 g / 12 horas, po, 1 día. Ó Valaciclovir. 1g /día, po, 5 días. Ó Valaciclovir. 500 mg/12 horas, po, 3 días. Chancro blando De elección Ceftriaxona. 250 mg, dosis única, im. Ó Azitromicina. 1g, dosis única, po. Embarazo: Ceftriaxona. 250 mg, dosis única, im. Alternativa Ciprofloxacino. 500 mg/12 horas, po, 3 a 5 días. Granuloma inguinal De elección Doxiciclina. 100 mg/12horas, po, 3 a 4 semanas (hasta curación de lesión). Embarazo: Eritromicina base 500 mg/6 horas, po, 3 a 4 semanas (hasta curación de lesión). Alternativa Azitromicina. 1g / semana, po, 3 a 4 semanas (hasta curación de lesión). Ó Ciprofloxacino. 750 mg/12 horas, po, 3 a 4 semanas (hasta curación de lesión). Embarazo: Azitromicina f. 1g / semana, po, 3 a 4 semanas (hasta curación de lesión). Linfogranuloma venéreo De elección Doxiciclina. 100 mg/12 horas, po, 3 semanas. Embarazo: Eritromicina base. 500 mg/6 horas, po, 3 semanas. Alternativa Azitromicina f. 1g/semana, po, 3 semanas Comentarios En la sífilis terciaria o latente tardía (>1 año de la primoinfección) el tratamiento con Penicilina benzatina G. 2.400.000 UI, im. una vez a la semana/3 semanas. Alérgicos a penicilina: Doxiciclina 100 mg /12h, po, 28 días. La Penicilina G benzatina im es el único tratamiento con eficacia demostrada en la mujer embarazada. Las embarazadas alérgicas a penicilina deberán ser desensibilizadas y tratadas con penicilina en cualquier estadio de la enfermedad. Las pruebas cutáneas para la alergia a penicilina son útiles tanto en la mujer embarazada como en otros pacientes.  Alérgicos a penicilina no desensibilizados No hay evidencias del beneficio de cursos más prolongados de 5 días. Revisar al paciente al 5º día y prolongar el tratamiento mientras nuevas lesiones se están formando. Se recomienda aciclovir de elección porque es igual de eficaz y más barato. >6 episodios /año, se recomienda terapia supresiva (Aciclovir 400 mg/12h, po; Famciclovir 250 mg/12 horas, po; Valaciclovir 500 mg/día, po) durante 1 año y evaluar su continuación. Poca experiencia. Referencias A randomized, comparative pilot study of azithromycin versus benzathine penicillin G for treatment of early syphilis. Sex Transm Dis. 2002 Aug;29(8):486-90 [PMID: 12172535] Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Special populations. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006 Aug 4;55(RR-11):6-10 [Texto completo] Centres for Disease Control and Prevention. Department of health and human services. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines, 2006. Morbidity and Mortality Weekly Report. August 2006;(RR-11) ; 55. [Texto completo] Cernik C, Gallina K, Brodell RT. The treatment of herpes simplex infections: an evidence-based review. Arch Intern Med 2008; 168:1137-44 [PMID: 18541820] [Texto completo] Clinical Effectiveness Group, British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). National guideline for the management of lymphogranuloma venereum (LVG). London (UK): British Association for Sexual Health and HIV (BASHH); 2006. 14 p. [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.bashh.org [Entrar] Clinical Effectiveness Group. 2007 national guideline for the management of genital herpes. London (UK): British Association for Sexual Health and HIV (BASHH); 2007. 26 p. [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.bashh.org [Entrar] Lazaro N. 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Si a los tres días de tratamiento persiste la fiebre, descartar absceso. Las parejas sexuales deben ser evaluadas y tratadas. Antibiótico y Posología <35 años. Transmisión sexual a De elección Doxiciclina. 100 mg/12 horas, po, 10 días. + Ceftriaxona. 250 mg, dosis única, im. Alternativas A la Doxiciclina: Azitromicina. 1g, monodosis, po. U Ofloxacinob. 300 mg/12 horas, po, 7 a 14 días. Ó Levofloxacino b. 500 mg, 1 vez al día, po, 7 a 14 días A la Ceftriaxona: Ciprofloxacino. 500 mg, dosis única, po. U Ofloxacino. 400 mg, dosis única, po. Ó Norfloxacino. 800 mg, dosis única, po. ≥35 años. No Transmisión sexual De elección Ofloxacino. 300 mg/12 horas, po, 10 días. Ó Levofloxacino. 500 mg, 1 vez al día, po, 10 días. Comentarios En C. trachomatis se recomienda alargar el tratamiento con quinolonas durante 3 semanas. La European Association of Urology comenta queOfloxacino o Levofloxacino por su amplio espectro antibacteriano y su buena penetración en los tejidos del tracto urogenital, deberían ser fármacos de 1ª elección. Si Ofloxacino o Levofloxacino son la alternativa aDoxiciclina, el segundo fármaco en asociación seráCeftriaxona. Referencias Centres for Disease Control and Prevention. Department of health and human services. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines, 2006. Morbidity and Mortality Weekly Report. August 2006;(RR-11); 55. [Texto completo] Epididymitis and orchitis. In: Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Lobel B, Naber KG, Palou J, Tenke P. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2008 Mar. p. 88-90. [acceso 7/1/2010]. Disponible en: www.uroweb.org [Entrar]