miércoles, 18 de octubre de 2017

Taller sobre inmovilizacion


A. Apertura y control de la vía aérea y columna cervical

- Realizar control cervical bimanual (estable y riguroso)
- Retirada de casco (si fuera preciso)
- Comprobar el nivel de conciencia
- En caso de inconsciencia, efectuar apertura de vía aérea con elevación 
mandibular
- Inspeccionar la cavidad oral en búsqueda de cuerpos extraños, sangre, vómito, 
etc.
- Limpiar la cavidad oral mediante pinzas de Magill y aspiración con sonda 
Yankauer
- Colocar cánula orofaríngea de tamaño adecuado (distancia incisivos a ángulo 
mandibular)
- Comprobar si el paciente tiene ventilación espontánea eficaz
- Si el paciente está en apnea, verificar la posibilidad de PCR (pulso carotídeo):
o Si existe PCR, realizar SVA con control cervical, atendiendo desde el inicio 
a las causas reversibles.
o Si tiene pulso central, iniciar ventilación artificial con bolsa – mascarilla 
conectada a reservorio y fuente de oxígeno a 15 lpm. Al realizar la 
primera ventilación, identificar si la expansión torácica es adecuada. si no 
hubiese expansión o fuese dificultosa, realizar laringoscopia directa para 
visualizar la zona glótica. Si existe cuerpo extraño, retirar con pinza de. 







jueves, 5 de octubre de 2017

Revisión artículo, Reacciones adversas Montelukast

Montelukast, RAM en niños y adultos:
 > depresión x 7, 
> agresión x 30,
 ideas suicidas x 20, 
pesadillas x22


Montelukast, un antagonista selectivo de los receptores de leucotrienos, se recomienda en las directrices para el tratamiento del asma en niños y adultos. Sin embargo, se discute su eficacia, y estudios recientes han reportado varios eventos adversos como trastornos neuropsiquiátricos y angiitis alérgica granulomatosa.

Conclusión


Este artículo ofrece una visión global de la seguridad de montelukast en la práctica clínica. Las reacciones adversas graves incluyen reacciones alérgicas y dolor torácico. Aunque la relación entre angiitis granulomatosa alérgica y montelukast no se elucida, los médicos que prescriben deben estar alerta para los signos y síntomas de esta enfermedad rara. Síntomas neuropsiquiátricos severos pueden ocurrir después de montelukast en adultos y niños para los cuales se prescribió montelukast; especialmente las pesadillas pueden ocurrir pronto después de comenzar el montelukast.

jueves, 21 de septiembre de 2017

Apuntes para la prescripción de fármacos en enfermedad renal

Blog De la Sociedad Española de Farmacia Atencion Primaria





La prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) aumenta de forma progresiva con el envejecimiento (3% entre 40-64 años, 22% en mayores de 64 años, 40% en mayores de 80 años), y con otras enfermedades como diabetes tipo 2, hipertensión y enfermedades cardiovasculares, con las que con frecuencia se presenta asociada. Actualmente la ERC se considera una cuestión relevante en las estrategias de abordaje de la cronicidad y en las guías de revisión de medicación en situaciones de polimedicación.
riñon finalLa prescripción prudente de fármacos en la ERC puede contribuir a disminuir su progresión y morbimortalidad asociada. Los aspectos fundamentales a considerar son:
  • Evitar o adecuar el uso de fármacos nefrotóxicos.
  • Ajustar la dosis de fármacos cuya eficacia y/o seguridad puede verse afectada por la insuficiencia renal.
  • Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos.
Los fármacos nefrotóxicos actúan sobre el riñón con diferentes mecanismos de acción. Deben considerarse los posibles factores de riesgo de nefrotoxicidad tanto del propio fármaco como del paciente (edad avanzada, insuficiencia cardiaca…).
Según un análisis de la base de datos de farmacovigilancia francesa, los fármacos más frecuentemente implicados en notificaciones de fallo renal agudo (FRA) (3,2% de las notificaciones del año 2015) son: antibióticos (29,5%, principalmente amoxicilina, TMP/SMX, gentamicina), diuréticos (18,5%), fármacos de acción sobre el sistema renina-angiotensina (16,3%), antineoplásicos (10,2%) y AINE (5,4%). En el 66% de los casos se identificó más de un fármaco sospechoso.
Las combinaciones de fármacos más implicadas son: AINE-diuréticos, AINE-diuréticos-IECA/ARA II (asociación triple whammy) y estatinas-macrólidos.
Los problemas de seguridad relacionados con la asociación triple whammy se trataron en el blog hace aproximadamente un año, explicando su mecanismo y los principales estudios relacionados. Diferentes tipos de intervención (1, 2) consiguen la disminución del número de pacientes afectados por esta triple asociación. En nuestro caso observamos diferencias entre intervenir (descenso -32,8%) y no intervenir (aumento 2,9%) e identificamos un pequeño número de pacientes con prescripción triple whammy y FRA en los que dicha prescripción podría haber sido un factor contribuyente. También encontramos que la triple whammy está siendo utilizada en un número considerable de pacientes ancianos con enfermedad renal, lo que los hace especialmente vulnerables para el desarrollo de FR

jueves, 29 de junio de 2017

Actualizacion Bibliográfica, un articulo y dos actualizaciones

No está lejos el momento en que los valores de troponinas ultrasensibles se incorporen a la práctica clínica habitual para la estratificación del riesgo de los enfermos con IC aguda.


Dos actualizaciones de Harrison medicina interna:

Los anticoagulantes, pero no los antiplaquetarios, se asocian con un aumento de hemorragia recurrente tras un hematoma subdural.
Esta revisión sistemática destaca la escasez de datos en esta área de la medicina y debe servir de invitación para realizar nuevas investigaciones. Sin embargo, las conclusiones del análisis de estos datos limitados son importantes. En pacientes con hematoma subdural se debe reanudar el uso de antiplaquetarios en días o semanas; pero aquellos pacientes en que estén indicados los anticoagulantes deben discutir con su médico los riesgos, beneficios y alternativas de la reanudación, según el riesgo individual de hemorragia y de episodios trombóticos.
Los complementos de ácidos grasos omega-3 carecen de efectos en adultos con trastornos de memoria.

jueves, 25 de mayo de 2017

Indicaciones de la Inmunoterapia, protocolo de actuación en anafilaxia en niños y adolescentes

Protocolo de indicaciones de inmunoterapia por tipo de alérgeno y forma clínica.

Indicaciones de inmunoterapia en patología alérgica



Marcas comerciales de Adrenalina en autoinyector.

Los autoinyectores de (adrenalina) están indicados en el tratamiento de emergencia de reacciones alérgicas graves (anafilaxia) causadas por alérgenos en, por ejemplo, alimentos, medicamentos, mordeduras o picaduras de insectos, así como reacciones alérgicas graves provocadas por el ejercicio o por causas desconocidas.

No conservara temperatura superior a 25ºC. No refrigerar ni congelar.





jueves, 6 de abril de 2017

Control de síntomas en cuidados paliativos

Sesion clínica por Adoracion Corral. 



Principios generales de control de síntomas
a) Evaluar antes de tratar, en el sentido de evitar atribuir los síntomas sólo al hecho de tener el cáncer y preguntarse el mecanismo fisiopatológico concreto (Ej.: disnea por infiltración del parenquima, y/o derrame pleural y/o anemia, etc.). Además de la causa, debemos evaluar la intensidad, impacto físico y emocional y factores que provoquen o aumenten cada síntoma.
b) Explicar las causas de estos síntomas en términos que el paciente pueda comprender, así como las medidas terapéuticas a aplicar. No debemos olvidar que el enfermo está preocupado y quiere saber porqué tiene los síntomas. Explicar, asimismo, la etiología de las síntomas y la estrategia terapéutica a la familia.
c) La estrategia terapéutica a aplicar siempre será mixta, general de la situación de enfermedad terminal y específica para cada síntoma que comprende a su vez medidas farmacológicas y no farmacológicas. Además deben fijarse los plazos para conseguir los objetivos y contemplar la prevención de nuevos síntomas o situaciones que puedan aparecer.
d) Monitorización de los síntomas mediante el uso de instrumentos de medida estandarizados (escalas de puntuación o escalas analógicas) y esquemas de registro adecuados (esquema corporal del dolor, tablas de síntomas...).
La correcta monitorización nos ayudará a clarificar los objetivos, sistematizar el seguimiento, y mejorar nuestro trabajo al poder comparar nuestros resultados. Requerirá la validación previa por el equipo del instrumento de medida.
e) Atención a los detalles para optimizar el grado de control de los síntomas y minimizar los efectos secundarios adversos de las medidas terapéuticas que se aplican. Actitudes y conductos adecuados por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional, contacto físico etc.), contribuyen no sólo a disminuir la sensación de abandono e impotencia del paciente, sino que además elevan el umbral de percepción del dolor por parte del paciente.
La rigurosidad y minuciosidad de nuestra actuación tendrá una traducción clínica evidente en nuestros pacientes sobre su nivel de confort, siendo necesario conjuntar una gran experiencia clínica en el manejo de estos pacientes con un alto nivel de sentido común a la hora de tomar decisiones, evitando aquellas medidas de diagnóstico que no vayan a alterar nuestra estrategia de forma notable, así como no retrasando el tratamiento por el hecho de no disponerlas.
Es imprescindible que el equipo terapéutico completo elabore, asuma, practique y evalúe los objetivos terapéuticos en cada síntoma y en especial en el caso del dolor.

jueves, 23 de marzo de 2017

Guía sedación paliativa







Se entiende por sedación paliativa la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito. La sedación en la agonía es un caso particular de la sedación paliativa, y se define como la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima.


En el contexto de los cuidados paliativos se entiende por sedación, la administración de fármacos adecuados para reducir el nivel de conciencia con el objetivo de disminuir o anular la percepción por parte del paciente de síntomas, que por su elevada intensidad o nula respuesta a los tratamientos habitualmente empleados, producirían un sufrimiento innecesario.
Los síntomas más frecuentes tributarios de sedación paliativa son la disnea, el delirium, el dolor y el sufrimiento psicológico refractarios.
Es necesario tener en cuenta:
  • La sedación paliativa es una maniobra terapéutica destinada al alivio de síntomas refractarios que pueden aparecer en el contexto del enfermo que se halla en situación de enfermedad avanzada, terminal o agónica. La sedación terminal es la sedación paliativa que se realiza en la fase agónica.
  • Para la aplicación de la sedación paliativa y/o terminal debe seguirse un protocolo definido y disponerse del conocimiento, de las habilidades técnicas y de las actitudes éticas requeridos.
  • La correcta identificación de la fase agónica implica un cambio de actitud profesional que conduzca a un menor intervencionismo y a la aplicación de los cuidados que garanticen una muerte digna, incluida la sedación terminal, cuando es necesaria y contamos con el consentimiento informado.
  • Ni la sedación paliativa ni la terminal son eutanasia encubierta. Las diferencias recaen tanto en el objetivo, el procedimiento, el resultado y la indicación como en el respeto a las garantías éticas.
  • Los principios éticos de la asistencia (no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia) el principio del doble efecto y el respeto a los derechos de las personas en situación terminal, guiarán la toma de decisiones de los profesionales sanitarios en la sedación paliativa y terminal.

viernes, 17 de marzo de 2017

EStreñimiento cronico

Es un síntoma que el paciente describe como un esfuerzo excesivo para defecar, una sensación de evacuación incompleta, intentos fallidos para defecar, deposiciones duras y/o disminución de la frecuencia de las deposiciones semanales.

Síntomas de alarma

  • Estreñimiento de nueva aparición en un paciente mayor de 50 años.
  • Persistencia de los síntomas en la noche.
  • Cambio en el calibre de las heces. Estrechamiento del bolo fecal.
  • Síntomas obstructivos
  • Historia familiar de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal.
  • Anemia ferropénica.
  • Pérdida de peso.
  • Sangrado rectal.
  • Test de sangre oculta en heces positivo.
Se ha establecido la definición de estreñimiento idiopático en los criterios de Roma III, si se cumplen 2 de los siguientes síntomas en el último año, al menos durante 3 meses (Longstreth GF, 2006):
- < de 3 deposiciones a la semana.

- Defecación dura en más del 25% de las deposiciones, sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las deposiciones.

- Esfuerzo excesivo en más del 25% de las deposiciones.

- Necesidad de manipulación digital para facilitar la evacuación.
En general estos criterios se utilizan para la investigación, son poco útiles en la práctica clínica diaria y poco concordantes con la opinión del paciente.
La prevalencia en la población europea varia entre el 2% y el 27% (Tack J, 2011). En España la prevalencia autodeclarada es de un 29,5%.
Es 2 veces más frecuente en mujeres que en hombres 2:1. Esta diferencia se incrementa con la edad, sobre todo a partir de los 65 años. También es más frecuente en personas con un estilo de vida sedentario, nivel socioeconómico bajo, embarazo y enfermedades que alteran la motilidad gastrointestinal tales como ERGE, síndrome de colon irritable y dispepsia funcional .

jueves, 9 de marzo de 2017

Fiebre y exantema

Sesion clínica por Araceli Astasio.



La fiebre acompañada de exantema es un motivo de consulta frecuente. Aunque en la mayoría de las ocasiones el cuadro está producido por infecciones virales autolimitadas, algunas veces, sin embargo, son manifestaciones de una enfermedad grave y por ello causa de gran preocupación en los médicos responsables de su atención.

Cuando el exantema es petequial, preocupa de manera especial que sea la manifestación de una infección meningocócica que, en pocas horas, puede evolucionar a una sepsis fulminante y muerte del niño.

Otras enfermedades que cursan con fiebre y exantema y que requieren atención urgente o rápida son: la enfermedad de Kawasaki, el síndrome de shock tóxico estreptocócico o estafilocócico, las reacciones medicamentosas y el síndrome de Stevens-Johnson.

Muchas veces no será posible determinar con precisión la etiología de la fiebre con exantema si no se dispone de métodos de laboratorio, como los cultivos virales; sin embargo, casi siempre será posible descartar una causa grave mediante una historia clínica y exploración física detalladas y con la ayuda de pruebas de laboratorio sencillas como el hemograma, la proteína C reactiva (PrCR) y la velocidad de sedimentación globular.

El propósito de este texto no es tanto el diagnóstico diferencial exhaustivo de la fiebre y exantema en el niño, como destacar las entidades que pueden presentarse con estas manifestaciones, que son potencialmente graves y que pueden requerir cuidados y tratamiento urgentes.


Artículo fiebre y exantema. 

jueves, 2 de marzo de 2017

Hipocalcemia, guia fisterra


Sesion por Isabel Romero

Índice de contenidos

  1. ¿De qué hablamos?
  2. ¿Cuáles son las causas de hipocalcemia?
  3. ¿Con qué síntomas se presenta?
  4. ¿Qué proceso diagnóstico seguiremos?
  5. ¿Qué tratamiento seguiremos?
  6. ¿Cuál es la actitud a adoptar en casos particulares?
  7. Bibliografía
  8. Más en la red
  9. Autores

¿De qué hablamos?


Hipocalcemia se define como la disminución de las concentraciones de calcio total por debajo de la cifra de referencia, que habitualmente es de 8,5 mg/dl. Antes de diagnosticar hipocalcemia debemos asegurarnos de la existencia de cifras normales de albúmina, ya que el descenso de 1 g/dl de albúmina se acompaña de un descenso de 0,8 mg/dl de calcio y tener en cuenta los valores de referencia del laboratorio (Calatayud Gutiérrez M, 2012).
 
Para evitar dudas podemos recurrir a las cifras de calcio iónico, que se consideran de hipocalcemia cuando son inferiores a 4,6 mg/dl.

¿Cuáles son las causas de hipocalcemia?


La hipocalcemia puede producirse por secreción insuficiente de PTH (como ocurre en el hipoparatiroidismo) o por otras causas, en cuyo caso se producirá un aumento compensador de PTH. Esto divide las causas de hipocalcemia en aquellas con PTH baja o elevada (Calatayud Gutiérrez M, 2012; Goltzman D, 2015):

 Tabla 1. Etiología de hipocalcemia.
PTH bajaIdiopático.
  • Síndrome poliglandular autoinmune.
  • Candidiasis mucocutánea.
  • Hipoparatiroidismo familiar aislado.
Destrucción de la glándula paratiroides.
  • Postquirúrgica.
  • Autoinmune.
Magnesio.
  • Hipomagnesemia.
  • Hipermagnesemia.
Desarrollo glandular anormal.
Alteraciones en la regulación de la producción y secreción de PTH.
PTH elevadaResistencia ósea a PTH.
  • Pseudohipoparatiroidismo (PHP).
  • Hipomagnesemia.
  • Insuficiencia renal.
Déficit de vit D.Hábitos de vida.
  • Dieta insuficiente.
  • Exposición solar insuficiente.
Enfermedades de aparato digestivo.
  • Síndrome de malabsorción intestinal.
  • Cirugía de tracto digestivo superior.
  • Enfermedad hepatobiliar.
Enfermedades aparato urinario.
  • Insuficiencia renal.
  • Síndrome nefrótico.
Fármacos.
  • Anticonvulsivantes.
Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I.
Resistencia a la acción de la vit D.
  • Raquitismo dependiente de vit D tipo II.
  • Raquitismo resistente a vit D.
Hiperfosfatemia.
  • Insuficiencia renal.
  • Administración de fosfato (intravenoso o enemas).
  • Rabdomiólisis.
  • Síndrome de lisis tumoral.
Metástasis osteoblásticas.
  • Cáncer de mama.
  • Cáncer de próstata.
Pancreatitis aguda.
Enfermos críticos.
  • Sepsis.
  • Grandes quemados.
  • Rabdomiolisis.
Fármacos.
  • EDTA.
  • Sangre con citrato.
  • Lactato.
  • Foscarnet.
  • Heparina.
  • Glucagón.
  • Protamina, etc.
Síndrome de hueso hambriento.
Otras causas.

Hipoparatiroidismo

jueves, 23 de febrero de 2017

Anticonceptivos hormonales: Selección adecuada

Puntos clave:




La demanda de anticoncepción requiere dar información precisa, objetiva y actualizada de todos los métodos para facilitar la libre elección.
La eficacia de un método anticonceptivo depende no solo de la eficacia del método en sí mismo sino también de su uso sistemático y correcto.
Para prescribir AH es necesario hacerER:
  • Anamnesis detallada
  • Exploración básica:
    •   Toma de presión arterial
    •   Cálculo del Índice de Masa Corporal
  • Con estos datos valorar los criterios de selección de la OMS
En mujeres con factores de riesgo cardiovascular los AHC están contraindicados, siendo los AHP los de elección.
El AHC de elección es el que contenga la dosis más baja eficaz de estrógeno y un progestágeno de segunda generación:  Etinilestradiol (dosis ≤35 mcg) y levonorgestrel (1ª elección).
Los AHP se recomendaban como alternativa a los AHC cuando los estrógenos estaban contraindicados y en la lactancia; pero, actualmente se seleccionan a igual nivel que los AHC si se adaptan mejor a las necesidades de la mujer, se desean efectos beneficios adicionales o un método reversible de larga duración.
El principal problema de los AHP es la alteración del patrón de sangrado menstrual (causa habitual de abandono del método).
La anticoncepción de urgencia está indicada para evitar el embarazo tras un coito no protegido. La alternativa más utilizada en nuestro medio es la vía oral: 
  • Levonorgestrel, 1500 mcg (hasta 72 horas) o
  • Acetato de ulipristal, 30 mg (hasta 120 horas).
También se puede insertar un DIU de cobre (hasta 120 horas).

jueves, 16 de febrero de 2017

Criterios de derivacion en HBP para AP 3.0

En nigún estudio los agentes fitoterapéuticos han demostrado reducir significativamente el tamaño de la próstata, la obstrucción del tracto urinario inferior o modificar la progresión de la enfermedad.


Documento completo


Es imprescindible  en al valoracion del paciente con sospecha de HBP:

  • Edad
  • Antecedentes familiares de CA de prostata
  • IPSS puntuacion total :
1 a 7 = Sintomatología leve
8 a 19 = Sintomatología moderada
20 a 35 = Sintomatología grave

        • Tacto rectal imprescindible
        • PSA

        Existe relación significativa entre el PSA y el volumen prostático 6,8 , remarcando la importancia de este parámetro como eficaz marcador de crecimiento prostático. 
        Como umbrales de valores de PSA para detectar volúmenes prostáticos superiores a 30 cc en relación a la edad se proponen estos valores:

        a) ≥1,4 ng/ml en hombres de 50-59 años.
        b) ≥1,5 ng/ml en hombres de 60-69 años.
        c) ≥1,7 ng/ml en hombres de 70-79 años.

        No existe un umbral de PSA que descarte con seguridad la presencia de un cáncer de próstata. Las cifras de PSA consideradas de normalidad, según consenso, varían con la edad. A partir de los 60 años de edad se consideran valores de normalidad un PSA<4ng/ml 10 aunque hasta un 25 % de los hombres que se diagnostican de cáncer de próstata pueden tener valores de PSA<4ng/ml 10 . Igualmente un nivel más alto de PSA no confirma la presencia de cáncer:

        • Un tercio de los varones con cifras de PSA entre 4 y 10 ng/ml, tienen resultados positivos en la biopsia para cáncer de próstata.

        • Más del 25% de los varones con HBP presentan cifras de PSA >4 ng/ml por el volumen glandular aumentado.

        • Los varones de edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más altos que los hombres más jóvenes .

        Valor de PSA>10 ng/ml confirmado, obliga a la remisión a urología para la realización de una biopsia guiada por ecografía .

        Determinación PSA

        (Tacto rectal no sospechoso)

        • Valor PSA entre 4-10 ng/ml confirmado. Se aconseja recurrir a otras determinaciones que aumenten la sensibilidad del PSA para el diagnóstico de cáncer de próstata. Este comité científico recomienda la determinación de PSA libre y el caculo del cociente PSA libre/ PSA total. 
        Un cociente <20% es sugestivo de cáncer de próstata 
        >20% de HBP. En el caso de PSA libre <20%, se recomienda la remisión a urología para valorar la realización de una biopsia.