Hay buena evidencia de la eficacia de los fármacos hipnóticos en el insomnio a corto plazo; Sin embargo, su uso está asociado con efectos adversos, tales como sedación diurna, mala coordinación motriz, deterioro cognitivo, y las preocupaciones relacionadas sobre accidentes de tráfico y lesiones por caídas.
La tolerancia a los hipnóticos reduce progresivamente su eficacia para el tratamiento del insomnio. La tolerancia a los efectos hipnóticos de benzodiazepina puede ser rápida, y puede ocurrir dentro de unos días o semanas de uso regular
¿Qué consejo le debo dar en relación con una buena higiene del sueño?
- La higiene del sueño tiene como objetivo hacer que la gente más consciente de los factores conductuales, ambientales y temporales que pueden ser perjudiciales o beneficiosos para el sueño.
- Establecer horarios fijos para ir a la cama y despertar (y evitar dormir después de una noche de sueño pobre).
- Trate de relajarse antes de ir a la cama.
- Mantener un ambiente confortable para dormir: no demasiado caliente, frío, ruidoso, o brillante.
- Evitar las siestas durante el día.
- Evitar la cafeína, la nicotina y el alcohol dentro de las 6 horas de irse a la cama.
- Considere la completa eliminación de la cafeína de la dieta.
- Evitar el ejercicio dentro de las 4 horas de la hora de dormir (aunque el ejercicio temprano en el día es beneficioso).
- Evitar el consumo de una comida pesada tarde en la noche.
- Evitar ver o control del reloj durante toda la noche.
- Utilizar sólo el dormitorio para el sueño y la actividad sexual.
Insomnio
Escenario: Gestión de insomnio a corto plazo (<4 semanas)
Edad 16 años en adelante
¿Cómo debo manejar a alguien con insomnio a corto plazo (<4 semanas)?
Gestionar cualquier causas identificables de insomnio cuando sea posible.
Aconsejar a la persona de no conducir si se sienten con sueño (aunque no es necesario informar a la Agencia de Licencias para Conductores y Vehículos [dvla] a menos que se confirma un trastorno primario del sueño).
Para una guía más detallada, consulte la DVLA 'A primera vista' guía.
Asesorar buena higiene del sueño.
Considere un plazo corto de un fármaco hipnótico sólo si daño en el día es grave.
Los hipnóticos recomendados para el tratamiento del insomnio son:
Benzodiazepinas de acción corta - temazepam, loprazolam, Lormetazepam.
No benzodiazepinas (los 'z' de medicamentos) - zopiclona, zolpidem y zaleplon (todos son de acción corta).
El diazepam no es recomendable, pero puede ser útil si el insomnio se asocia con ansiedad durante el día.
Si se prescribe un hipnótico:
Utilizar la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible. La duración exacta dependerá de la causa subyacente, pero el tratamiento no debe prolongarse durante más de 2 semanas.
Informar a la persona que por lo general no se proporcionará más recetas de hipnóticos, aseguran que las razones de esto se entienden, y documentar esto en las notas de la persona.
No emitir nuevos prescripciones sin ver a la persona de nuevo.
Si no ha habido respuesta a la primera hipnótico, no prescriben otra.
Si la persona experimenta efectos adversos considerados como relacionados directamente con un hipnótico, considere cambiar a otro hipnótico.
Revisar después de 2 semanas y considerar la derivación para la terapia cognitiva conductual si los síntomas persisten, consulte Administración de insomnio a largo plazo (> 4 semanas).
Bases para la recomendación
La identificación y control de las causas subyacentes
Una buena higiene del sueño
No hay pruebas suficientes para evaluar la efectividad de la higiene del sueño como única intervención; Sin embargo su uso está ampliamente respaldada por la opinión de expertos en la literatura y directrices [Morin et al, 2006 actual; Budur et al, 2007; Schutte-Rodin et al, 2008; Falloon et al, 2011; Buysse, 2013].
Fármacos hipnóticos
Eficacia de hipnóticos
Hay buena evidencia de la eficacia de los fármacos hipnóticos en el insomnio a corto plazo; Sin embargo, su uso está asociado con efectos adversos, tales como sedación diurna, mala coordinación motriz, deterioro cognitivo, y las preocupaciones relacionadas sobre accidentes de tráfico y lesiones por caídas.
La tolerancia a los hipnóticos reduce progresivamente su eficacia para el tratamiento del insomnio. La tolerancia a los efectos hipnóticos de benzodiazepina puede ser rápida, y puede ocurrir dentro de unos días o semanas de uso regular [Ashton, 2005].
La dependencia puede desarrollar y continuar el tratamiento puede servir sólo para prevenir los síntomas de abstinencia. La dependencia es más propenso a desarrollar con el uso a largo plazo, las dosis altas, más potentes o benzodiazepinas de acción corta, y un historial de problemas de ansiedad. La gravedad de los síntomas de abstinencia dependerá del grado de dependencia [Ashton, 2005].
En las personas mayores, en particular, la magnitud del efecto beneficioso de los hipnóticos no puede justificar el aumento del riesgo de efectos adversos (tales como deterioro cognitivo y mayor riesgo de caídas).
Elección de los hipnóticos
El Instituto Nacional para la Salud y Cuidado excelencia llegó a la conclusión de que existe una falta de pruebas concluyentes para distinguir entre estos fármacos en su eficacia, efectos adversos, o riesgo de dependencia [NICE, 2004].
No se recomienda el Diazepam, nitrazepam, flurazepam y debido a que su vida media larga comúnmente da lugar a los efectos residuales al día siguiente, y las dosis repetidas tienden a ser acumulativos [NICE, 2004].
Indicaciones para la prescripción de hipnóticos
Estas recomendaciones se basan en las recomendaciones emitidas por el Medicamentos y Productos Sanitarios Agencia Reguladora (MHRA) [CSM 1988] y la opinión experta de un artículo de revisión publicado por el Centro Nacional de prescripción [Merec, 2005].
Los tratamientos que no sean recomendados
fármacos sedantes hipnóticos (como los antidepresivos, antihistamínicos, hidrato de cloral, clometiazol y barbitúricos) no se recomiendan para el tratamiento del insomnio. La opinión de expertos de los comentarios sugiere que no hay pruebas suficientes para apoyar su uso, y que el potencial de efectos adversos es significativa [Budur et al, 2007; Ramakrishnan y Scheid, 2007; Schutte-Rodin et al, 2008].
-Melatonina de liberación modificada (Circadin®) sólo se autoriza para el tratamiento del insomnio primario (generalmente definida como la duración de más de 4 semanas), y sólo se ha estudiado en personas con insomnio a largo plazo [ABPI Medicamentos Compendio de 2009].
La evidencia sobre la eficacia de la acupuntura es generalmente de mala calidad metodológica, con resultados inconsistentes. Existe cierta evidencia de los estudios individuales en una revisión sistemática Cochrane para sugerir que la acupuntura y sus variantes (acupresión y la estimulación eléctrica transcutánea) puede mejorar la calidad del sueño. Los resultados de otras variables del sueño fueron inconsistentes.
No hay suficiente evidencia de buena calidad para hacer una recomendación respecto a la eficacia de la valeriana, o cualquier otros remedios herbales, en el tratamiento del insomnio.
Una buena higiene del sueño
¿Qué consejo le debo dar en relación con una buena higiene del sueño?
La higiene del sueño tiene como objetivo hacer que la gente más consciente de los factores conductuales, ambientales y temporales que pueden ser perjudiciales o beneficiosos para el sueño.
Asesorar a la persona a:
Establecer horarios fijos para ir a la cama y despertar (y evitar dormir después de una noche de sueño pobre).
Trate de relajarse antes de ir a la cama.
Mantener un ambiente confortable para dormir: no demasiado caliente, frío, ruidoso, o brillante.
Evitar las siestas durante el día.
Evitar la cafeína, la nicotina y el alcohol dentro de las 6 horas de irse a la cama.
Considere la completa eliminación de la cafeína de la dieta.
Evitar el ejercicio dentro de las 4 horas de la hora de dormir (aunque el ejercicio temprano en el día es beneficioso).
Evitar el consumo de una comida pesada tarde en la noche.
Evitar ver o control del reloj durante toda la noche.
utilizar sólo el dormitorio para el sueño y la actividad sexual.
Bases para la recomendación
Una buena higiene del sueño
No hay pruebas suficientes para evaluar la efectividad de la higiene del sueño como única intervención; Sin embargo su uso está ampliamente respaldada por la opinión de expertos en la literatura y directrices [Morin et al, 2006 actual; Budur et al, 2007; Schutte-Rodin et al, 2008; Falloon et al, 2011; Buysse, 2013].
Escenario: Gestión de insomnio a largo plazo (> 4 semanas)
La edad de 16 años en adelante
el insomnio a largo plazo (> 4 semanas)
¿Cómo debo manejar a alguien con insomnio a largo plazo (> 4 semanas)?
Gestionar cualquier causa subyacente de insomnio cuando sea posible.
Aconsejar a la persona de no conducir si se sienten con sueño (aunque no es necesario informar a la Agencia de Licencias para Conductores y Vehículos [dvla] a menos que se confirma un trastorno primario del sueño).
Para una guía más detallada, consulte la DVLA 'A primera vista' guía.
Consulte la HEPI servicios psicológicos (Mejora del acceso a terapias psicológicas) para una intervención cognitiva o conductual.
Asesorar a la buena higiene del sueño y el ejercicio regular, además de las intervenciones cognitivas y conductuales.
La terapia farmacológica en general, no se recomienda para el tratamiento a largo plazo del insomnio, sin embargo:
Para las personas con síntomas severos o una exacerbación aguda de insomnio persistente un curso corto de un fármaco hipnótico puede ser considerado para el alivio inmediato de los síntomas.
Si se prescribe un hipnótico:
Utilizar la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible. La duración exacta dependerá de la causa subyacente, pero no debe continuar durante más de 2 semanas. Utilice un máximo de 4 semanas de vez en cuando puede ser necesario, pero el uso continuado siempre debe ser evaluado de nuevo después de 2 semanas.
Informar a la persona que por lo general no se proporcionará más recetas de hipnóticos, aseguran que las razones de esto se entienden, y documentar esto en las notas de la persona.
No emitir nuevos prescripciones sin ver a la persona de nuevo.
Tenga precaución al prescribir hipnóticos para las personas mayores.
Para las personas mayores de 55 años de edad con insomnio persistente, considerar el tratamiento con melatonina de liberación modificada.
La duración inicial recomendada del tratamiento es de 3 semanas. Si hay una respuesta al tratamiento, se puede continuar durante 10 semanas.
Referirse a una clínica del sueño o un especialista con experiencia en medicina del sueño si el insomnio persiste a pesar de la gestión de la atención primaria.
El acceso a las unidades de sueño depende de la localidad, para obtener información sobre cómo localizar el centro del sueño más cercana ver la página web de la Sociedad Británica del Sueño (www.sleepsociety.org.uk).
Bases para la recomendación
Identificar y gestionar la causa subyacente
Esta recomendación se basa en la opinión de expertos en una revisión de la literatura [Falloon et al, 2011].
higiene del sueño
No hay pruebas suficientes para evaluar la efectividad de la higiene del sueño como única intervención; Sin embargo su uso está ampliamente apoyada en la literatura y directrices [Morin et al, 2006 actual; Budur et al, 2007; Schutte-Rodin et al, 2008; Falloon et al, 2011; Buysse, 2013].
Ejercicio
Las pruebas de un ensayo controlado aleatorio pequeño sugiere que el ejercicio tiene un efecto beneficioso sobre la calidad y cantidad del sueño. Además ejercicio confiere otros beneficios para la salud.
El tratamiento cognitivo y conductual
intervenciones cognitivas y conductuales son ampliamente recomendados para el tratamiento del insomnio a largo plazo [National Institutes of Health, 2005; Morgenthaler et al, 2006; Budur et al, 2007; Ramakrishnan y Scheid, 2007; Wilson et al, 2010; Falloon et al, 2011; Buysse, 2013].
Varias revisiones sistemáticas han encontrado pruebas de que las intervenciones cognitivas y conductuales son eficaces en el tratamiento de la primaria a largo plazo y el insomnio secundario.
fármacos hipnóticos
fármacos hipnóticos no se recomiendan para uso a largo plazo, ya que hay preocupaciones con respecto a su seguridad [Holbrook et al, 2000; Sateia y Nowell, 2004; Institutos Nacionales de la Salud, 2005; Ramakrishnan y Scheid, 2007].
Los efectos adversos potenciales incluyen sedación diurna, mala coordinación, deterioro cognitivo, y las preocupaciones relacionadas sobre el aumento del riesgo de accidentes de tráfico y caídas.
El uso a largo plazo de hipnóticos puede conducir al desarrollo de tolerancia, dependencia física o de comportamiento, los efectos adversos sobre la retirada, insomnio de rebote, y el aumento de la mortalidad.
La melatonina
Existe cierta evidencia que sugiere que la melatonina puede mejorar algunos parámetros relacionados con el sueño en personas mayores con insomnio.
Cuando se utiliza a la dosis y la duración de la melatonina de liberación modificada con licencia para su uso en el Reino Unido, tres ensayos controlados aleatorios han demostrado una mejora en la calidad del sueño y la vigilancia matutina, aunque la importancia clínica de la mejora es poco clara. En dos de los estudios, una pequeña mejora en la latencia de sueño (el tiempo necesario para llegar al sueño también se observó con la melatonina).
CKS identificaron estudios que comparan la melatonina de liberación modificada con hipnóticos para el tratamiento del insomnio.
Remisión
CKS encontró ninguna guía para la orientación de personas con insomnio primario persistente.
CKS revisores expertos coincidieron en que la derivación a una clínica del sueño (si está disponible) o un especialista con experiencia en trastornos del sueño era apropiado:
Cuando se sospecha de un trastorno primario del sueño, para permitir un diagnóstico preciso.
Cuando el insomnio no ha respondido a la gestión de la atención primaria, para una revisión completa del diagnóstico y la consideración de nuevas opciones de tratamiento.
Los tratamientos no se recomiendan
fármacos sedantes hipnóticos (como los antidepresivos, antihistamínicos, hidrato de cloral, clometiazol y barbitúricos) no se recomiendan para el tratamiento del insomnio. La opinión de expertos de los comentarios sugiere que no hay pruebas suficientes para apoyar su uso, y que el potencial de efectos adversos es significativa [Budur et al, 2007; Ramakrishnan y Scheid, 2007; Schutte-Rodin et al, 2008; Buysse, 2013].
No hay suficiente evidencia de buena calidad para hacer una recomendación en cuanto a la eficacia de la acupuntura en el tratamiento del insomnio.
La evidencia sobre la eficacia de la acupuntura es generalmente de mala calidad metodológica, con resultados inconsistentes. Existe cierta evidencia de los estudios individuales en una revisión sistemática Cochrane para sugerir que la acupuntura y sus variantes (acupresión y la estimulación eléctrica transcutánea) puede mejorar la calidad del sueño. Los resultados de otras variables del sueño fueron inconsistentes.
No hay suficiente evidencia de buena calidad para hacer una recomendación respecto a la eficacia de la valeriana en el tratamiento del insomnio.
Una buena higiene del sueño
¿Qué consejo le debo dar en relación con una buena higiene del sueño?
La higiene del sueño tiene como objetivo hacer que la gente más consciente de los factores conductuales, ambientales y temporales que pueden ser perjudiciales o beneficiosos para el sueño.
Asesorar a la persona a:
Establecer horarios fijos para ir a la cama y despertar (y evitar dormir después de una noche de sueño pobre).
Trate de relajarse antes de ir a la cama.
Mantener un ambiente confortable para dormir: no demasiado caliente, frío, ruidoso, o brillante.
Evitar las siestas durante el día.
Evitar la cafeína, la nicotina y el alcohol dentro de las 6 horas de irse a la cama.
Considere la completa eliminación de la cafeína de la dieta.
Evitar el ejercicio dentro de las 4 horas de la hora de dormir (aunque el ejercicio temprano en el día es beneficioso).
Evitar el consumo de una comida pesada tarde en la noche.
Evitar ver o control del reloj durante toda la noche.
utilizar sólo el dormitorio para el sueño y la actividad sexual.
Bases para la recomendación
Una buena higiene del sueño
No hay pruebas suficientes para evaluar la efectividad de la higiene del sueño como única intervención; Sin embargo su uso está ampliamente respaldada por la opinión de expertos en la literatura y directrices [Morin et al, 2006 actual; Budur et al, 2007; Schutte-Rodin et al, 2008; Falloon et al, 2011; Buysse, 2013].
intervenciones cognitivas y conductuales
¿Qué cognitivo y las intervenciones conductuales se recomiendan?
La elección de la intervención cognitivo y de comportamiento debe ser guiado por el criterio clínico, las preferencias individuales, y la disponibilidad.
Se recomiendan las siguientes intervenciones:
la terapia de control de estímulos tiene como objetivo ayudar a la persona a volver a asociar la cama y el dormitorio con el sueño, y para volver a establecer un patrón de sueño / vigilia constante.
La terapia de restricción del sueño consiste en limitar la cantidad de tiempo en la cama a la cantidad real de el tiempo de sueño, la creación de una privación del sueño leve, y luego aumentar el tiempo de sueño como la eficiencia del sueño mejora.
El entrenamiento de relajación tiene como objetivo reducir la tensión (por ejemplo, utilizando la relajación muscular progresiva) o reducir al mínimo los pensamientos intrusivos que pueden interferir con el sueño.
La intención paradójica implica permanecer despierto pasiva, evitando cualquier intención de quedarse dormido. Su uso se limita a las personas que tienen problemas para dormir (pero no para mantener el sueño).
La biorretroalimentación proporciona retroalimentación visual o auditiva para ayudar a las personas de control de ciertos parámetros fisiológicos (tales como tensión muscular).
La terapia cognitiva conductual tiene como objetivo examinar y cambiar las creencias y actitudes de la persona sobre el insomnio. Se utiliza con frecuencia en combinación con una intervención conductual (por ejemplo, control de estímulos, restricción del sueño, la relajación o la formación); esta es la terapia cognitivo conductual.
La entrega de la intervención:
Esto puede llevarse a cabo por personal especializado en la atención primaria.
Referencia para la intervención cognitivo-conductual puede ser necesario.
Los materiales de autoayuda pueden ser útiles.
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Bases para la recomendación
Elección de la intervención
No hay pruebas suficientes para recomendar un tratamiento sobre cualquier otra [Morgenthaler y otros, 2006].
Existe buena evidencia de que la terapia de control de estímulos, la terapia de relajación, y la terapia cognitivo-conductual (TCC) son eficaces en el tratamiento del insomnio a largo plazo [Morgenthaler et al, 2006; Wilson et al, 2010].
Hay pruebas moderadas de que la restricción del sueño, la intención paradójica, y el biofeedback son eficaces en el tratamiento del insomnio a largo plazo [Morgenthaler y otros, 2006].
No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre la formación de imágenes (una técnica de visualización para centrarse en algunas imágenes agradables o neutrales para bloquear los pensamientos no deseados antes de dormir) y la terapia cognitiva (por sí solo) [Morgenthaler y otros, 2006].
La entrega de la intervención
En la mayoría de los ensayos clínicos, las intervenciones cognitivas y conductuales han sido entregados por los psicólogos; Sin embargo, existen indicios de que puedan ser entregados con éxito por enfermeras adecuadamente entrenadas y supervisadas comunitarios de salud, consejeros de atención primaria y médicos de atención primaria.
La evidencia de un meta-análisis de 10 ensayos aleatorizados controlados sugieren que las intervenciones de autoayuda son más efectivas que el control a la mejora de los parámetros del sueño en personas con insomnio.
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