Tratamiento de la diabetes en la enfermedad renal cronica
La enfermedad renal crónica (ERC) y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) son afecciones crónicas de elevada pre valencia que representan un importante problema de salud publica y requieren un abordaje interdisciplinario. La DM2 es la principal causa de ERC en nuestro medio y también constituye una importante comorbilidad de la nefropatıa no diabetica. Los pacientes con diabetes e insuficiencia renal son un grupo de especial riesgo, pues presentan una mayor morbimortalidad y un superior riesgo de hipoglucemias que los sujetos diabeticos con función renal normal. El tratamiento de la DM2 en los pacientes con ERC resulta controvertido dada la escasez de evidencias disponibles. El presente documento de consenso pretende facilitar la adecuada eleccion y dosificacion de los farmacos antidiabeticos y el establecimiento de unos objetivos seguros de control glucemico en los pacientes con ERC.
La metformina sigue siendo el fármaco de primera línea en el tratamiento de la DM2 en todos los pacientes con un FG estimado superior a 45 ml/min/1,73 m2.
La reciente Guía Europea sobre Hipertension Arterial cifra un objetivo general de presión arterial sistolica < 140 mmHg para todos los pacientes, incluso para sujetos de alto riesgo, incluyendo aquellos con diabetes y con ERC. En ancianos, se propone un objetivo mas flexible de 140-150 mmHg
Uso de antiagregantes en pacientes con ERC con riesgo de complicaciones ateroscleroticas siempre y cuando su riesgo de sangrado no supere el beneficio esperado. Esta recomendación, que se ha generalizado al paciente con diabetes, es de difícil aplicación clínica cuando el sujeto presenta un FG < 60 ml/min, dado que en estos casos se cumplen ambas condiciones(aterosclerosis mas frecuente y riesgo de sangrado por la insuficiencia renal), por lo que es particularmente importante la individualizacion de tal indicación y que la presión arterial este bien controlada (<140/90mmhg)
En caso de utilizarse, no deberá superarse la dosis de 100 mg/día de ácido acetilsalicílico.
La presencia de ERC con FG < 60 ml/min/1,73 m2 clasifica al sujeto como equivalente coronario y establece un objetivo de c-LDL < 70 mg/dl o una reducción del 50% si el objetivo previo no es alcanzable.
El farmaco de eleccion es la estatina, sola o asociada a ezetimiba. Las estatinas con escasa eliminacion renal, como atorvastatina y fluvastatina, no requieren ajuste de dosis en pacientes con ERC. La dosis de simvastatina y pravastatina debe reducirse en pacientes con FG < 30 ml/min.
Segun su ficha tecnica, rosuvastatina no requiere ajuste de dosis con FG > 60 ml/min, debe usarse a dosis medias si el FG es < 60 ml/min, y esta contraindicada en pacientes con ERC avanzada. Pitavastatina debe usarse con precaucion en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave, evitando dosis maximas en estos casos.
Ezetimiba no requiere ajuste de dosis.
Para el tratamiento de la hipertrigliceridemia grave se utilizan fibratos y ácidos grasos omega-3. La mayor parte de las guías recomiendan como fibrato de eleccion el gemfibrozilo, aunque se desaconseja su uso si el FG es < 15 ml/min. Hay que tener en cuenta que el riesgo de rabdomiolisis por estatinas se incrementa en pacientes con ERC. El riesgo se incrementa en mas de 5 veces con el tratamiento combinado de estatinas y fibratos.
Cuando el FG esta entre 30 y 45 ml/min/1,73 m2, el empleo de metformina debe ser prudente, dado el riesgo de acidosis lactica, y es recomendable reducir la dosis y monitorizar estrechamente la
función renal. Tanto la repaglinida como los inhibidores de la DPP4 han demostrado su utilidad y seguridad en pacientes con este rango de valores de FG, si bien es necesaria una reducción de la
dosis habitual de estos fármacos, con excepción de la linagliptina, que no requiere ajuste de dosis.
En pacientes con FG < 30 ml/min/1,73 m2 o en diálisis, la experiencia con los fármacos antidiabeticos no insulınicos es muy limitada hasta ahora, por lo que el tratamiento de elección debe ser la insulina. No obstante, en los pacientes con hiperglucemia no muy marcada, tanto la repaglinida como los inhibidores de DPP4 son alternativas a valorar.
En pacientes con FG > 45 ml/min/1,73 m2 en los que no se consigue el objetivo de control glucemico con metformina, se puede asociar, bien un inhibidor de DPP4, bien repaglinida, asociaciones de efectividad contrastada. Si aun ası´ el control no es el adecuado, se debería añadir insulina basal. Existe poca experiencia con la triple terapia oral en esta población.
Si el FG es < 45 ml/min/1,73 m2, el segundo escalón serıa la combinación de un inhibidor de DPP4 y repaglinida, pasando a la insulinizacion con una insulina basal si no se alcanzase el objetivo
de control. La combinación de insulina con farmacos secretagogos incrementa el riesgo de episodios de hipoglucemia, por lo que, en general, no es recomendable en estos pacientes.
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