Sobre seguridad de medicamentos,prescripcion en cascada,

Copiado del  blog http://elrincondesisifo.es/

Hoy varias cosillas sobre la prescripción del medicamento, o mas bien sobre la desprescripción , ya que estamos liados con las revisiones de pacientes.

Os dejo un enlace es del boletin terapeutico de canarias y trata el tema de la desprescripcion ,esta interesante:

PUNTOS GUÍA PARA LA REVISIÓN DE UN TRATAMIENTO Y DESPRESCRIPCIÓN

Se han descrito distintas estrategias de desprescripción, algunas desde una perspectiva centrada en el paciente con revisión de la medicación y análisis de situación integral y otras más centradas en el medicamento que aplican distintos criterios de eficacia, seguridad o eficiencia. Así pues las herramientas disponibles de ayuda a la desprescripción son diversas 9. Destacar el algoritmo de decisión propuesto por la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) que maneja criterios de indicación, adecuación, efectividad y seguridad en los tratamientos  o el cuestionario Hamdy con un planteamiento centrado en la indicación o adecuación13.
Este BOLCAN ha tomado como referente la estrategia centrada en el paciente, realizando un análisis integral que se sustenta sobre cinco premisas que se exponen a continuación, adaptando dicha estrategia a nuestros propios recursos sanitarios.

1. Revisar: los medicamentos, los problemas de salud y conocimientos sobre ambos.
2. Analizar: adherencia terapéutica y objetivos terapéuticos.
3. Actuar sobre la medicación: retirando, sustituyendo o adecuando.
5. Monitorizar los cambios derivados de la desprescripción fármacos y la Lista Priscus, es un listado de medicación potencialmente inapropiada en pacientes mayores, como los criterios stopp-star pero mas aactualizados, surgen de una iniciativa  alemana sobre la seguridad del medicamento con una amplia revision en varias bases de datos.

Lista de medicamentos potencialmente inapropiados ,Lista Priscus

Lista Priscus ,Desprescripcion en español

Potentially Inappropriate Medications in the Elderly: The PRISCUS List ha provocado que hagamos un alto en el camino y nos ha traído a la memoria los vetustos criterios de Beers (su última actualizacióndata, que sepamos, de 2.003), que tanto hemos utilizado en la promoción del uso racional de los medicamentos. Con evidentes limitaciones, como tener una perspectiva centrada en el fármaco y no considerar, por tanto, aspectos como la dosis o la duración de tratamiento y un contenido controvertido, con el tiempo han cedido protagonismo a otras iniciativas como los criterios STOPP/START. Estos, son mucho más recientes, más prácticos, incluyen no sólo los errores por acción (sobreutilización), sino también los errores por omisión(infrautilización) y, todo hay que decirlo, son europeos. En estas estábamos cuando ha caído la propuesta denominada PRISCUS en nuestras manos. ¿Qué es? ¿quién la ha hace? ¿porqué? Pasa y descubrámosla juntos…

Como sucede en el resto de los países occidentales, en Alemania la población haenvejecido paulatinamente y, actualmente, los mayores de 60 años (el 26,8% del total) consumen el 66% de los fármacos prescritos, lo que es fuente inagotable de problemas de todos conocidos. Para atajar la polimedicación y los efectos sanitarios derivados, se han puesto en marcha distintas iniciativas. La que tenemos entre manos es una lista  de fármacos problemáticos específicamente adaptada al mercado teutón, producto de un programa de seguridad del medicamento desarrollada por el gobierno alemán.

Ordena los fármacos por subgrupos terapéuticos y en ella se detallan los problemas que potencialmente pueden desencadenar en la población anciana, las alternativas terapéuticas existentes y las precauciones que se deben tomar si finalmente se decide su utilización.

Sesión sobre Riesgo cardiovascular y Aspirinilla en Diabeticos

Aquí  esta la sesión sobre riesgo cardiovascular.

Presentacion sobre RCV 2014






A propósito de la antiagregacion en Diabeticos:


http://redgedaps.blogspot.com.es/search/label/Aspirina



La aspirina no aporta beneficios al diabético tipo 2 sin enfermedad cardiovascular previa

Un estudio observacional más sobre la influencia de la aspirina (ácido acetil salicílíco-AAS) en los eventos cardiovasculares de los individuos diabéticos tipo 2 (DM2).

Sabemos que la utilización del AAS  en el individuo DM2 en prevención secundaria (individuos con enfermedad cardiovascular - ECV-previa) ha mostrado claramente sus bondades aún a riesgo de aumentar el riesgo de hemorragia. Sin embargo, en aquellos sin ECV previa el tema es más controvertido pues la reducción del riesgo absoluto de nuevos eventos es pequeño frente al riesgo de hemorragia.


En un metaanálisis, que ya comentamos, (9 ensayos clínicos, 102.621 individuos) al respecto, analizando las evidencias hasta el 2011, mostró lo ya conocido por los macro-estudios, Prevention of Progression of Arterial Disease And Diabetes Study (POPADAD) y elJapanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes Trial (JPAD), que la AAS en prevención primaria no influye en la mortalidad CV ni por cáncer en enfermos sin ECV previa. Sí que es cierto, sin embargo, que produce significativas reducciones de ECV e infartos de miocardio –IAM- no fatales, al tiempo que incrementan el riesgo de eventos por sangrado.

Seguimos con las Sulfos...

A la hora de elegir una SU,glicazida es la que condiciona menor riesgo de hipoglucemia seguida de glimepirida, por lo que estas dos serían más aconsejables que glibenclamida. Asimismo, son fármacos con gran eficacia en el control glucémico (reducción de HbA1c en torno1-1,5 %). Se ha comprobado que reducen las complicaciones microvasculares y, en el ensayo ACCORD25, glicazida demostró no aumentar el riesgo cardiovascular ni la mortalidad. Como secretagogos de insulina, producen un aumento del peso de 3 kg aproximadamente11, siendo este efecto más acusado al inicio de la terapia.

Así que los mejores son glicazida y glimepirida por ese orden.

Tanto la ADA como la EASD (asociación europea para el estudio de la diabetes) recomienda en sus ultimas guías los Ddp4 como segundo escalón ,quedando las sulfos relegadas  a un escalón intermedio detrás de los Glp-1 y los Ddp4.

La combinación de metformina e inhibidores DPP-4 es más segura que con sulfonilureas

La combinación de metformina e inhibidores DPP-4 es más segura que con sulfonilureas

Las sulfonilureas sería la opción más eficiente en el segundo escalón terapéutico

Las sulfonilureas sería la opción más eficiente en el segundo escalón terapéutico

Ya comentamos el año pasado que según el documentos del Canadian Drug Expert Committee (CDEC), de julio 2013,tras una búsqueda bibliográfica se señalaba como que todas las familias de antidiabéticos hasta ese momento habían demostrado parecidas reducciones de la HbA1c  en asociación con metformina (MET). Algo que, por otro lado, ya había mostrado el metaanálisis de  Phung et al hacía 4 años, en el que señalaba como que cualquier de  las combinaciones posibles en tratamiento combinado a partir de MET tenían una eficacia parecida en reducciones % de la HbA1c, encontrándose la horquilla entre 0,64%-0,97% en comparación con placebo, y no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ellas. La  CDEC, según criterios de coste-eficacia señalaba a la asociación de MET con sulfonilurea (SU) en la mayoría de los casos de diabetes tipo 2 (DM2) como la más conveniente. Estos postulados de eficiencia han coincidido de alguna manera con las de diversas Guías de Práctica Clínica (GPC) con un trasfondo de servicio público, sea la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), la Canadiense, la del Ministerio de Sanidad y Consumo Español, que recientemente comentamos...

Es conocido que los objetivos de control para la prevención de complicaciones microvasculares han pasado de ser únicos y estrictos (< 7%) a variar según las características del DM2 (yendo del 6,5–8,0% según la edad, la evolución, la esperanza de vida, la comorbilidad...). Para conseguir estos, sabemos, que cuando las modificaciones de los estilos de vida y la MET fallan en su objetivo de conseguir el objetivo metabólico se le añade un segundo fármaco, sin embargo, en este punto, como señalan en este estudio que comentamos, y que hemos señalado en otras ocasiones, no existe un consenso claro basado en pruebas empíricas sobre que fármacos añadir. La irrupción de nuevos fármacos, como la familia derivados incretínicos, sobre todo de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), han desplazado a fármacos más antiguos pero más económicos, que se utilizaban en este nivel, como las SU. Esto ha supuesto un incremento desmedido en el gasto sanitario dedicado a esta partida terapéutica sin que se perciban por ahora los beneficios. Y es que ante la carencia de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evalúen distintas moléculas se hacen difícil la comparación

El estudio que comentamos, publicado recientemente en Diabetes Care, es un modelo simulado de base poblacional y control glucémico según “cadena de Markov” que compara la efectividad real y el coste de las diferentes estrategias en individuos recién diagnosticados de DM2. 

Para ello se utilizan un modelo que distingue las diferencias entre los distintos regímenes en años de vida (AV) ajustado por calidad (QALYs), la medicación y el coste por QALY necesarios para mantener un control glucémico adecuado desde el momento del diagnóstico hasta el desarrollo de una complicación relacionada con la DM2, básicamente enfermedad coronaria (EC), ICTUS, ceguera, insuficiencia renal (IR), amputación, o muerte....Los regímenes farmacológicos se probaron utilizando los márgenes que actualmente se recomiendan para el control glucémico (6,5-8%) e identificando en cada uno de ellos, la salud, la calidad de vida, y el coste.

Las asociaciones farmacológicas que se estudiaron fueron T1: la MET, SU, e insulina (ISN); T2; MET, DPP-4, ISN; T3: MET, agonista GLP-1, ISN, y T4: MET e ISN. En  asociaciones T1-T3 se empezó con MET, se añadió un segundo agente que no fuera ISN si no se alcanzó el objetivo, tras lo que se cambió a ISN con combinación con MET.

El modelo de Markov se distribuyó en 10 niveles de HbA1c promedio de un intervalo y con una progresión lineal según la edad, La población utilizada fue la correspondiente a aquella referida a los individuos DM2 proporcionada por las aseguradoras privadas de EEUU. Según este modelo, todos los regímenes terapéuticos proporcionan igual AV y QALYs independientemente de los objetivos metabólicos, pero aquellos con SU generaría menor coste por  QALYs y mayor tiempo de dependencia a la ISN. Según el control metabólico un objetivo de HbA1c de 7% produciría mayor  QALYs que un objetivo mayor (8%) para cualquier tipo de régimen terapéutico.

Concluyen que las SU en el segundo escalón terapéutico tendría unos QALYs comparables a otras opciones terapéuticas, pero a menor coste. 

En opinión de este bloguero, este trabajo sirve para justificar de alguna manera que existan GPC con recomendaciones distintas en este nivel terapéutico dada la falta de evidencias; y que como no podía ser de otra manera, los fármacos más antiguos, en este caso SU, serían los más coste-efectivos. Cabe comentar que no todas las familias terapéuticas están representadas y que en individuos con DM2 recién diagnosticada no todas estas opciones serían las más adecuadas.

Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 de la redGDPS

Acaba de ser presentado, en una rueda de prensa en el Círculo de Bellas Artes de Madrid y próximamente por diversos medios,  el  nuevo algoritmo de tratamiento de  la redGDPS.

Un nuevo algoritmo con un diseño novedoso en forma de diana con dos entradas. Una sobre el grado de control glucémico, sea inferior a 8%, entre 8-10% o superior a 10% de HbA1c. Y otro, con tres de  las características más sobresalientes de individuo con diabetes tipo 2 (DM2) que condicionan su tratamiento: la insuficiencia renal, el anciano o persona con criterios de fragilidad, y el individuo obeso (IMC > 35). 

Una forma novedosa, surgida de la fértil inventiva de Josep Franch, de más fácil visualización y con ello más práctica en su manejo, complicó el trabajo del grupo para su elaboración, pero valió la pena. Muchas reuniones, correos electrónicos, discusiones, “tormenta de ideas” y más de 6 meses de trabajo, al final han dado como resultado este algoritmo circular con dos entradas según control metabólico o comorbilidad y 6 opciones de tratamiento. Estéticamente distinto pero de gran rigor científico. Esperamos que os sea útil a la hora de tomar decisiones terapéuticas en este tipo de pacientes.

Se puede descargar en:

http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/Algoritmo_redGDPS_marzo2014.pdf

criterios stopp start/prescripciones potencialmente inapropiadas

Los criterios Beers 2003, Beers 2012 y Stop-Start suponen una herramienta de utilidad en la detección de los posibles problemas relacionados con los medicamentos en una farmacia comunitaria. En ningún caso, cualquiera de los criterios que apliquemos, suponen una prohibición en la utilización de dichos medicamentos, puesto que su prescripción siempre dependerá de la situación clínica y características del paciente en concreto, así como del juicio clínico del médico prescriptor.

Criterios stopp start