SINDROME CONFUSIONAL AGUDO/(DELIRIUM)

DELIRIUM “Guía práctica de diagnóstico y tratamiento”

Delirio: viene del verbo latino Delirare que significa "salirse,desviarse,alejarse del surco ,salirse del camino"

Definicion

La característica clínica fundamental de este síndrome es una alteración en el nivel de conciencia y atención (facultad del individuo de responder a estímulos externos), acompañada de una disfunción de las funciones cognoscitivas (memoria, orientación, percepción, razonamiento), pudiendo acompañarse de cambios emocionales (ansiedad, agresividad, hipomanía), cambios autonómicos (sudoración, frialdad…) y conductuales, todo ello de instauración más o menos aguda (horas o días), progresiva y fluctuante a lo largo del día.

Haloperidol: 1amp 1ml/5mg.  Una ampolla igual a 50gotas 

Haloperidol gotas 1ml/2mg ; 20gotas= 1ml

Ancianos: 2,5-5 mg/30- 60 min. (hasta control de los síntomas) .Una ampolla a la hora hasta controlar sintomas, disminuir dosis según la edad. >70 media ampolla.

Adulto: 2,5-5 hasta 10-20/ 30 min. (hasta control de los síntomas) 

Dejar dosis de mantenimiento en gotas  15-15-30  e ir reduciendo 5 gotas cada 12-24 horas según la sedacion y el estado del paciente. Dosis a la mitad si el pacientes es muy mayor , tiene insuficiencia hepatica o toma Benzodiacepinas  10-10-20.

Fisiopatologia

Para que se produzca un delirium se precisan dos cosas, por un lado las noxas o factores precipitantes (responsables últimos del cuadro) y por otro lado un individuo susceptible. No todas las personas tienen la misma facilidad para presentar este síndrome, las hay más o menos resistentes, esa resistencia viene determinada en parte por la reserva cognitiva, concepto que hace referencia a los recursos cerebrales disponibles.

Neurotransmisores

La afectación principal parece ser un déficit colinérgico central, responsable de las alteraciones cognitivas y perceptivas, asimismo como de los déficits mnésicos, alteraciones emocionales y disregulación del ciclo sueño-vigilia. Por todo ello hay que evitar el uso de fármacos anticolinérgicos (entre los que se encuentran amitriptilina, clorazepato, clorpromacina [largactil®], corticoides, codeína, diacepan, fenobarbital, levomepromacina [sinogan®], ... entre otros). Inversamente a la acetilcolina la dopamina está hiperfuncionante, siendo responsable de la incapacidad de mantener la atención. La mayoría de neurolépticos bloquean receptores dopaminérgicos, algunos estimulando secundariamente la producción de acetilcolina, por lo que son útiles

Factores precipitantes

El delirium es plurietiológico, prácticamente cualquier enfermedad o intervención grave puede desencadenar este síndrome sobre una persona susceptible, es por ello que hay que considerarlo como un signo de alarma, ya que es un indicador muy sensible de enfermedad aguda subyacente, sobre todo en el anciano.

Clinica

Las principales manifestaciones clínicas consisten en nivel de conciencia alterado disminuido de comienzo agudo con fluctuaciones en el curso del día, capacidad reducida para mantener o dirigir la atención, pensamiento desorganizado y evidencia de enfermedad médica o neurológica subyacente. 

La instauración de los síntomas suele ser rápida, generalmente en horas o días. Si es brusca debe presuponerse una etiología vascular cerebral. Un dato característico es que son muy frecuentes las fluctuaciones a lo largo de un mismo día, con lo que una exploración aislada en un momento dado puede no revelar toda la trascendencia clínica del cuadro, siendo imprescindible, por tanto, obtener información evolutiva de los acompañantes. 

Esta combinación de comienzo agudo y curso fluctuante, junto con un nivel de conciencia alterado es tan típica del SCA que facilita, en sí misma, su distinción de otras entidades.

Las respuestas verbales suelen ser incoherentes y ponen de manifiesto, además, una alteración del juicio crítico y del razonamiento. El paciente hiperactivo responde a cualquier estímulo externo sin discriminación alguna, mientras que en el hipoactivo existe una capacidad de respuesta al medio muy reducida

La orientación es defectuosa. Los pacientes están confusos. Primero se altera la esfera temporal y, si el proceso evoluciona, se afectará también la orientación espacial. Es característico que confundan lo familiar con lo no familiar (la habitación del hospital con su casa) y que, al mismo tiempo y de forma un tanto paradójica, no reconozcan a sus familiares como tales, sino que los perciban como extraños o incluso como “impostores”

Disrupción del ritmo sueño-vigilia. Durante el día es habitual la somnolencia y, por el contrario, durante la noche aparece insomnio, con frecuencia acompañado de un mayor grado de confusión y agitación

Pronostico

 En principio, el SCA es un trastorno transitorio. El pronóstico, y la mortalidad, están en relación con la gravedad de las patologías subyacentes,en especial en pacientes añosos con algún grado de deterioro cognitivo previo, la recuperación no es completa y el paciente sale del delirio con una merma de su situación basal previa evolucionando con posterioridad hacia una situación de demencia establecida.

 Tratamiento

 El Delirium es un cuadro grave que supone una urgencia médica cuyo pronóstico vital y funcional está en relación con la etiología y la rapidez y adecuación del tratamiento instaurado. Hay que valorar a diario el estado físico y la aparición de complicaciones, ya que es un cuadro de sintomatología fluctuante.

1 - Tratar factores etiológicos específicos y las complicaciones que vayan surgiendo. 

2- Medidas generales: 

• a- Retirar las medicaciones que no se consideren imprescindibles, teniendo en cuenta los efectos de retirada brusca. 
• b- Proporcionar un adecuado aporte de líquidos y alimentos. 
• c- Garantizar los métodos de control del dolor adecuados. 
• d- En caso de trastornos respiratorios hay que aportar un suplemento de oxígeno, para evitar el efecto de la hipoxemia sobre SNC.

3- Haloperidol: 1amp 1ml/5mg.  Una ampolla igual a 50gotas 

    Haloperidol gotas 1ml/2mg ; 20gotas= 1ml

Ancianos: 2,5-5 mg/30- 60 min. (hasta control de los síntomas) .Una ampolla a la hora hasta controlar sintomas, disminuir dosis según la edad. >70 media ampolla.

Adulto: 2,5-5 hasta 10-20/ 30 min. (hasta control de los síntomas) 

Dejar dosis de mantenimiento en gotas  15-15-30  e ir reduciendo 5 gotas cada 12-24 horas según la sedacion y el estado del paciente. Dosis a la mitad si el pacientes es muy mayor , tiene insuficiencia hepatica o toma Benzodiacepinas  10-10-20.

 Es el más utilizado por su breve vida media, sus escasos efectos anticolinérgicos, cardiovasculares y sobre la función respiratoria y disponibilidad por vía parenteral.(IV;IM;SC)

Risperidona (risperdal®): es de elección dentro de los atipicos y  aceptado en el tratamiento de alteraciones conductuales en mayores de 75 años.Destaca por su rapidez de acción, ausencia de efectos anticolinérgicos y baja incidencia de efectos secundarios a las dosis recomendadas. La ausencia de preparados parenterales limita su utilización en pacientes agitados. 

Dosis de 0,25- 0,5 2 veces al día ó 0,25- 0,50mg cada 4 h

Quetiapina (seroquel®): Indicado en los cuadros de delirium y agitación asociados a enfermedades subcorticales (Enfermedad de Parkinson y demencia por VIH), por sus escasos síntomas extrapiramidales. 

Empezar por dosis de 25 mg.

Produce Hipotension 

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES 

Hepatopatía: usar dosis más bajas de neurolépticos.

Insuficiencia respiratoria: evitar los fármacos sedantes, usando preferentemente neurolépticos no sedativos como el haloperidol. 

Alcohólicos: usar de base benzodiacepinas, asociando neurolépticos solo si presenta síntomas psicoticos. 

Epilépticos: usar dosis más bajas de neurolépticos.

PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO DE DELIRIUM

• Alteración cognitiva: 

* Protocolos de orientación: calendario, reloj, folleto informativo con nombre del facultativo, presentación del personal e información sobre las intervenciones a realizar. 

• Información clara, concisa y regular sobre su estancia y enfermedad. 

• Implicar a familia y cuidadores en promover sentimientos de seguridad y orientación. 

• Actividades de estimulación cognitiva: discusión de hechos actuales, juegos de palabras, periódico, radio… 

• Evitación de fármacos que pueden incrementar la alteración cognitiva. 

•  Deprivación de sueño: 

* Protocolo de sueño no farmacológico: evitar siestas, incrementar actividad diurna, evitar sobreestimulación vespertina, bebidas templadas (tila o leche). 

• Reforzamiento del sueño: estrategias para reducir el ruido en la unidad (clave en las UCIs, también la luz) y programar ajustes que permitan el sueño (horario de medicaciones o procedimientos).

 • Revisar fármacos que contribuyan a alterar el sueño. 

• Inmovilidad: 

* Temprana movilización: deambulación o ejercicios de movilización 3 veces al día. 

• Minimizar el uso de equipos e inmovilización (catéteres urinarios, parenterales, bombas..o contención mecánica). 

• Alteración de la visión: 

* Ayuda para mejorar la visión: gafas o lupas, equipos adaptados (iluminación, libros con letras grandes, timbres de llamada fluorescentes) y reforzar su uso. 

• Alteración auditiva:

 * Audífonos portátiles, eliminar tapones de cerumen, establecer técnicas especiales de comunicación, con diario refuerzo de estas adaptaciones. - Deshidratación: * Reconocimiento temprano de la deshidratación y restauración de volumen (fomentar y controlar la ingesta oral de fluidos)