Apuntes para la prescripción de fármacos en enfermedad renal

Blog De la Sociedad Española de Farmacia Atencion Primaria

La prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) aumenta de forma progresiva con el envejecimiento (3% entre 40-64 años, 22% en mayores de 64 años, 40% en mayores de 80 años), y con otras enfermedades como diabetes tipo 2, hipertensión y enfermedades cardiovasculares, con las que con frecuencia se presenta asociada. Actualmente la ERC se considera una cuestión relevante en las estrategias de abordaje de la cronicidad y en las guías de revisión de medicación en situaciones de polimedicación.
La prescripción prudente de fármacos en la ERC puede contribuir a disminuir su progresión y morbimortalidad asociada. Los aspectos fundamentales a considerar son:

• Evitar o adecuar el uso de fármacos nefrotóxicos.
• Ajustar la dosis de fármacos cuya eficacia y/o seguridad puede verse afectada por la insuficiencia renal.
• Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos.

Los fármacos nefrotóxicos actúan sobre el riñón con diferentes mecanismos de acción. Deben considerarse los posibles factores de riesgo de nefrotoxicidad tanto del propio fármaco como del paciente (edad avanzada, insuficiencia cardiaca…).
Según un análisis de la base de datos de farmacovigilancia francesa, los fármacos más frecuentemente implicados en notificaciones de fallo renal agudo (FRA) (3,2% de las notificaciones del año 2015) son: antibióticos (29,5%, principalmente amoxicilina, TMP/SMX, gentamicina), diuréticos (18,5%), fármacos de acción sobre el sistema renina-angiotensina (16,3%), antineoplásicos (10,2%) y AINE (5,4%). En el 66% de los casos se identificó más de un fármaco sospechoso.
Las combinaciones de fármacos más implicadas son: AINE-diuréticos, AINE-diuréticos-IECA/ARA II (asociación triple whammy) y estatinas-macrólidos.
Los problemas de seguridad relacionados con la asociación triple whammy se trataron en el blog hace aproximadamente un año, explicando su mecanismo y los principales estudios relacionados. Diferentes tipos de intervención (1, 2) consiguen la disminución del número de pacientes afectados por esta triple asociación. En nuestro caso observamos diferencias entre intervenir (descenso -32,8%) y no intervenir (aumento 2,9%) e identificamos un pequeño número de pacientes con prescripción triple whammy y FRA en los que dicha prescripción podría haber sido un factor contribuyente. También encontramos que la triple whammy está siendo utilizada en un número considerable de pacientes ancianos con enfermedad renal, lo que los hace especialmente vulnerables para el desarrollo de FR

Un factor predisponente para el FRA es la deshidratación. Una experiencia en Reino Unido ha mostrado que informar al paciente sobre fármacos como diuréticos, AINE, IECA/ARA II o metformina, que pueden causar más problemas en situaciones de deshidratación (diarrea o vómitos intensos, fiebre o reducción de la ingesta de líquidos) y recomendar su retirada temporal, puede ser una intervención sencilla y útil para la seguridad del paciente.
Existen numerosos grupos de fármacos de uso común en atención primaria cuya eliminación o eficacia pueden verse afectadas por la insuficiencia renal y requieren un ajuste de dosis (antihipertensivos, antidiabéticos, hipolipemiantes, antibióticos, antiinflamatorios,…). Debe extremarse la precaución cuando se utilizan fármacos de más reciente introducción, como los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), en los que está indicado reducir la dosis. Un estudio estadounidense ha identificado hasta un 43% de sobredosificación en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia renal, con el consiguiente aumento de riesgo de hemorragia pero sin diferencia significativa en la prevención de ictus.

El uso de antidiabéticos en pacientes con función renal alterada ha sido objeto de revisión reciente (1, 2 y 3). La EMA considera seguro el uso de dosis reducidas de metformina en pacientes con filtrado glomerular entre 30 y 60 ml/min. También la FDA refuerza la advertencia ya existente sobre el riesgo de FRA con canagliflozina y dapagliflozina. Algunos autores relacionan este efecto con deshidratación y con posible hipoxia medular causada por los inhibidores SGLT-2 que podría agravarse más con el uso concomitante de AINE y contrastes yodados, por lo que recomiendan mantener una hidratación adecuada y precaución en asociación con estos fármacos.
Por último, respecto a la hiperpotasemia, debe tenerse especial precaución con la asociación de diurético ahorrador de potasio con fármacos que retienen potasio (IECA, ARA II, inhibidores directos de renina, AINE, betabloqueantes), así como con el uso combinado de IECA y ARA II.
Indudablemente, para la mejora del uso de fármacos en enfermedad renal, sería de ayuda la disponibilidad de mecanismos de seguridad clínica en los sistemas de prescripción electrónica relacionados con el ajuste posológico o con avisos ante la prescripción de fármacos o asociaciones nefrotóxicas.

Entrada elaborada por Carmen Labarta Mancho y María Elfau Mairal,