Cefaleas

Sesión clínica por Juan Carlos Donaire

Guía sedación paliativa

Sesión por Carmen Gómez Alguacil

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Se entiende por sedación paliativa la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito. La sedación en la agonía es un caso particular de la sedación paliativa, y se define como la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima.

En el contexto de los cuidados paliativos se entiende por sedación, la administración de fármacos adecuados para reducir el nivel de conciencia con el objetivo de disminuir o anular la percepción por parte del paciente de síntomas, que por su elevada intensidad o nula respuesta a los tratamientos habitualmente empleados, producirían un sufrimiento innecesario.

Los síntomas más frecuentes tributarios de sedación paliativa son la disnea, el delirium, el dolor y el sufrimiento psicológico refractarios.

Es necesario tener en cuenta:

• La sedación paliativa es una maniobra terapéutica destinada al alivio de síntomas refractarios que pueden aparecer en el contexto del enfermo que se halla en situación de enfermedad avanzada, terminal o agónica. La sedación terminal es la sedación paliativa que se realiza en la fase agónica.
• Para la aplicación de la sedación paliativa y/o terminal debe seguirse un protocolo definido y disponerse del conocimiento, de las habilidades técnicas y de las actitudes éticas requeridos.
• La correcta identificación de la fase agónica implica un cambio de actitud profesional que conduzca a un menor intervencionismo y a la aplicación de los cuidados que garanticen una muerte digna, incluida la sedación terminal, cuando es necesaria y contamos con el consentimiento informado.
• Ni la sedación paliativa ni la terminal son eutanasia encubierta. Las diferencias recaen tanto en el objetivo, el procedimiento, el resultado y la indicación como en el respeto a las garantías éticas.
• Los principios éticos de la asistencia (no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia) el principio del doble efecto y el respeto a los derechos de las personas en situación terminal, guiarán la toma de decisiones de los profesionales sanitarios en la sedación paliativa y terminal.

EStreñimiento cronico

Sesion clinica por Eduardo Rojas 

Es un síntoma que el paciente describe como un esfuerzo excesivo para defecar, una sensación de evacuación incompleta, intentos fallidos para defecar, deposiciones duras y/o disminución de la frecuencia de las deposiciones semanales.

Síntomas de alarma

• Estreñimiento de nueva aparición en un paciente mayor de 50 años.
• Persistencia de los síntomas en la noche.
• Cambio en el calibre de las heces. Estrechamiento del bolo fecal.
• Síntomas obstructivos
• Historia familiar de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal.
• Anemia ferropénica.
• Pérdida de peso.
• Sangrado rectal.
• Test de sangre oculta en heces positivo.

Se ha establecido la definición de estreñimiento idiopático en los criterios de Roma III, si se cumplen 2 de los siguientes síntomas en el último año, al menos durante 3 meses (Longstreth GF, 2006):

- < de 3 deposiciones a la semana.

- Defecación dura en más del 25% de las deposiciones, sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las deposiciones.

- Esfuerzo excesivo en más del 25% de las deposiciones.

- Necesidad de manipulación digital para facilitar la evacuación.

En general estos criterios se utilizan para la investigación, son poco útiles en la práctica clínica diaria y poco concordantes con la opinión del paciente.

La prevalencia en la población europea varia entre el 2% y el 27% (Tack J, 2011). En España la prevalencia autodeclarada es de un 29,5%.

Es 2 veces más frecuente en mujeres que en hombres 2:1. Esta diferencia se incrementa con la edad, sobre todo a partir de los 65 años. También es más frecuente en personas con un estilo de vida sedentario, nivel socioeconómico bajo, embarazo y enfermedades que alteran la motilidad gastrointestinal tales como ERGE, síndrome de colon irritable y dispepsia funcional .

Fiebre y exantema

Sesion clínica por Araceli Astasio.

Artículo fiebre y exantema.

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La fiebre acompañada de exantema es un motivo de consulta frecuente. Aunque en la mayoría de las ocasiones el cuadro está producido por infecciones virales autolimitadas, algunas veces, sin embargo, son manifestaciones de una enfermedad grave y por ello causa de gran preocupación en los médicos responsables de su atención.

Cuando el exantema es petequial, preocupa de manera especial que sea la manifestación de una infección meningocócica que, en pocas horas, puede evolucionar a una sepsis fulminante y muerte del niño.

Otras enfermedades que cursan con fiebre y exantema y que requieren atención urgente o rápida son: la enfermedad de Kawasaki, el síndrome de shock tóxico estreptocócico o estafilocócico, las reacciones medicamentosas y el síndrome de Stevens-Johnson.

Muchas veces no será posible determinar con precisión la etiología de la fiebre con exantema si no se dispone de métodos de laboratorio, como los cultivos virales; sin embargo, casi siempre será posible descartar una causa grave mediante una historia clínica y exploración física detalladas y con la ayuda de pruebas de laboratorio sencillas como el hemograma, la proteína C reactiva (PrCR) y la velocidad de sedimentación globular.

El propósito de este texto no es tanto el diagnóstico diferencial exhaustivo de la fiebre y exantema en el niño, como destacar las entidades que pueden presentarse con estas manifestaciones, que son potencialmente graves y que pueden requerir cuidados y tratamiento urgentes.


Artículo fiebre y exantema. 

Hipocalcemia, guia fisterra

Sesion por Isabel Romero Índice de contenidos ¿De qué hablamos? ¿Cuáles son las causas de hipocalcemia? ¿Con qué síntomas se presenta? ¿Qué proceso diagnóstico seguiremos? ¿Qué tratamiento seguiremos? ¿Cuál es la actitud a adoptar en casos particulares? Bibliografía Más en la red Autores

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¿De qué hablamos?

Hipocalcemia se define como la disminución de las concentraciones de calcio total por debajo de la cifra de referencia, que habitualmente es de 8,5 mg/dl. Antes de diagnosticar hipocalcemia debemos asegurarnos de la existencia de cifras normales de albúmina, ya que el descenso de 1 g/dl de albúmina se acompaña de un descenso de 0,8 mg/dl de calcio y tener en cuenta los valores de referencia del laboratorio (Calatayud Gutiérrez M, 2012).
 
Para evitar dudas podemos recurrir a las cifras de calcio iónico, que se consideran de hipocalcemia cuando son inferiores a 4,6 mg/dl.

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¿Cuáles son las causas de hipocalcemia?

La hipocalcemia puede producirse por secreción insuficiente de PTH (como ocurre en el hipoparatiroidismo) o por otras causas, en cuyo caso se producirá un aumento compensador de PTH. Esto divide las causas de hipocalcemia en aquellas con PTH baja o elevada (Calatayud Gutiérrez M, 2012; Goltzman D, 2015):

Tabla 1. Etiología de hipocalcemia.
PTH baja	Idiopático.	Síndrome poliglandular autoinmune. Candidiasis mucocutánea. Hipoparatiroidismo familiar aislado.
	Destrucción de la glándula paratiroides.	Postquirúrgica. Autoinmune.
	Magnesio.	Hipomagnesemia. Hipermagnesemia.
	Desarrollo glandular anormal.
	Alteraciones en la regulación de la producción y secreción de PTH.
PTH elevada	Resistencia ósea a PTH.	Pseudohipoparatiroidismo (PHP). Hipomagnesemia. Insuficiencia renal.
	Déficit de vit D.	Hábitos de vida.	Dieta insuficiente. Exposición solar insuficiente.
		Enfermedades de aparato digestivo.	Síndrome de malabsorción intestinal. Cirugía de tracto digestivo superior. Enfermedad hepatobiliar.
		Enfermedades aparato urinario.	Insuficiencia renal. Síndrome nefrótico.
		Fármacos.	Anticonvulsivantes.
		Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I.
		Resistencia a la acción de la vit D.	Raquitismo dependiente de vit D tipo II. Raquitismo resistente a vit D.
	Hiperfosfatemia.	Insuficiencia renal. Administración de fosfato (intravenoso o enemas). Rabdomiólisis. Síndrome de lisis tumoral.
	Metástasis osteoblásticas.	Cáncer de mama. Cáncer de próstata.
	Pancreatitis aguda.
	Enfermos críticos.	Sepsis. Grandes quemados. Rabdomiolisis.
	Fármacos.	EDTA. Sangre con citrato. Lactato. Foscarnet. Heparina. Glucagón. Protamina, etc.
	Síndrome de hueso hambriento.
Otras causas.

Hipoparatiroidismo